男，78岁，咳嗽，咳痰，进行性呼吸困难，吸烟史为60包年。
图1正位胸片示右下肺见实性密度影（红色圆圈）
鉴于患者的病史和胸片，你会想到什么疾病？
A.肺淋巴瘤
B.隐源性机化性肺炎
C.非典型肺炎
D.大量胸腔积液
答案：ABD
?非典型肺炎通常在胸部X线片上可见，为双侧、模糊浸润。
?这种表现可以符合淋巴瘤，鉴于患者的吸烟史，需考虑此疾病的可能。
?隐源性机化性肺炎可以表现为实性密度影，应考虑此疾病。
?虽然不太可能，但大量胸腔积液可能会导致类似的表现。
图2横断CT示实变（红色圆圈）、空气支气管征（蓝箭）和反晕征（绿箭）
图3冠状位CT示实变区（红色圆圈）
鉴于以上，患者最可能的诊断是？
A.肺淋巴瘤
B.隐源性机化性肺炎
C.肺淋巴瘤
D.大量胸腔积液
答案：B
致密实变，以及反晕征，高度提示隐源性机化性肺炎。
CT上哪些情况下可出现空气支气管征？
A.阻塞性肺不张
B.肺恶性肿瘤
C.肺水肿
D.慢阻肺
E.正常呼气相
答案：BCE
进行肺活检。最终诊断：隐源性机化性肺炎
图4治疗3周后，正位胸片示病灶逐渐吸收（红色圆圈）
病例要点?对于高风险的者，需要详细的检查排除可疑病灶是否为恶性肿瘤。
?鉴别肺实性病变时，需要考虑隐匿性机化性肺炎，早期治疗预后非常好。
?反晕征，曾经被视为机化性肺炎高度特异性的表现，但也可见于其他肺部疾病，包括真菌性肺炎、结节病、肺结核等。
讨论隐源性机化性肺炎是一种特发性间质性肺炎，通常表现为局限性的病变，男女发病率相似，多在50～60岁发病。症状包括发病后数周产生的咳嗽和气促，且在症状产生前，常因不确定的下呼吸道感染而使用抗生素。其他症状可相继出现并持续存在，如体重减轻，寒颤，发热，及肌肉酸痛。大多数患者都是非吸烟者，多数用皮质类固醇治疗有效，预后良好。
在隐源性机化性肺炎中，肉芽组织浸润含气腔。隐源性机化性肺炎是一个排除性诊断，首先要排除的是恶性肿瘤和感染性疾病。纤维支气管镜检查可获得支气管肺泡灌洗（BAL）和/或纤维支气管镜活检，但要获得明确诊断需要经胸穿刺活检。
胸片上常可见斑片状实变影，通常为双侧（虽然该病例中实变为单侧）。有时，隐源性机化性肺炎表现为局灶性和结节性病变，易与恶性肺结节相混淆。
CT上，磨玻璃密度影（GGOs）和空气支气管征是其主要特点。这些影像学表现多位于中下肺野。反晕征指磨玻璃密度影被实性环围绕，在该病中可以见到，但并不是其特异性表现。反晕征也可见于真菌、结核感染与结节病等。高分辨率CT有助于诊断，但是确诊需要活检。
治疗首选糖皮质激素，根据疾病的严重的程度，最多可能需要12个月。轻度到中度患者需要在治疗8～12周后重新评估。该病治疗反应快，症状和影像学表现均有较明显好转。
参考：
[1]美国放射学会病例.
[2]LungCT:Part2,TheInterstitialPneumonias?Clinical,Histologic,andCTManifestations．.
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