前言在广州呼吸健康研究院胸膜与纵隔疾病组成立后，随着诊治水平的提高及对胸膜疾病认识的深入，使得罕见、少见病因的胸腔积液得到了较好的诊治，现由本组介绍一例罕见病因的胸腔积液。病例简介一般信息67岁女性患者，渔业生产人主诉咳嗽、咳痰9月，加重伴气促1周现病史以“咳嗽、咳痰9月，加重伴气促1周”于-11-7入院。患者9月前无明显诱因出现咳嗽、咳黄脓痰，无发热、畏寒等不适，外院胸部CT提示“双肺支气管扩张、右中叶不张、右侧胸腔积液伴胸膜增厚”，行胸腔穿刺引流胸液，经纤支镜支气管粘膜活检，病理考虑炎症，未见结核肿瘤依据，予“哌拉西林舒巴坦”抗感染治疗，复查胸部CT提示肺部感染部分吸收，诊断考虑类肺炎性胸腔积液予带药出院。出院后仍有咳嗽、咳痰。1周前患者因咳嗽、咳痰加重伴活动后气促就诊，外院查胸部CT：双肺炎，右侧胸腔积液，为进一步诊治收入我科。自起病以来，无发热、乏力、盗汗、咯血，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史有胆囊切除术及面部肿物切除术（具体不详）。否认高血压病、糖尿病、肝炎病史；无粉尘、放射性物质接触史；无烟酒嗜好；家族史无特殊。我科诊治经过初步考虑患者为老年女性，无基础疾病，以“咳嗽、咳黄脓痰”为主诉，胸部CT提示肺部感染及右侧胸腔积液，诊断考虑类肺炎性胸腔积液，但抗感染疗效不佳，症状未改善、胸液反复，是抗生素未能覆盖病原菌？还是抗感染疗程不足？抑或是诊断有误？入院后针对胸腔积液进行相关检查，包括胸腔穿刺置管及胸膜活检等。入院后检查血常规示：白细胞4.28×/L，中性粒细胞比率73.8%，嗜酸性粒细胞比率1.2%，嗜酸性粒细胞数0.05×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。血总蛋白83.9g/L，乳酸脱氢酶:.6U/L。血肿瘤指标无异常。结核相关检查阴性、风湿结缔组织相关指标阴性。血梅毒抗体：11.67s/co；梅毒螺旋体特异抗体测定（TPPA）：1:(+)。梅毒TRUST半定量试验(TRUST)1:2。胸液生化：总蛋白80.9g/L，乳酸脱氢酶.2U/L，ADA37.00U/L，胸液CEA：1.61ng/ml（根据Light标准，积液性质为渗出液）。胸液病原学阴性、胸液脱落细胞未发现肿瘤细胞。胸部CT（图1）：1.两肺多发间实质性炎症，右中肺实变。2.右侧胸腔积液。因患者积液性质未明，予超声引导下经皮胸膜活检术（图2）；因患者存在右中肺实变，予支纤镜下超声小探头行右肺活检术。胸膜病理提示（图3）：组织改变符合浆细胞增多，建议临床首先排除梅毒。右肺组织病理（图4）提示：组织改变符合梅毒树胶肿。图1胸部CT1.两肺多发间实质性炎症，右中肺实变。2.右侧胸腔积液。图2超声引导下胸膜切割活检选择胸膜增厚处切割活检图3胸膜病理送检横纹肌及脂肪组织，局灶表面见一些浆细胞，形态偏成熟，组织改变符合浆细胞增多，临床上首先排除梅毒。免疫组化结果：CD（+），CD（-），WT-1（-），CR（-），LCA（-），IgG（+），IgG4（-）。图4右中叶肺组织病理肺组织可见大量浆细胞浸润，血管壁增厚、玻璃样变，部分血管闭塞，胶原纤维增生，免疫组化结果：CD（组织细胞+），CD（+），LCA（+），ERG（血管+），IgG（+），IgG4（少量+）。特殊染色结果：刚果红（-），Warthin-Starry（-），弹力纤维（-）。组织改变符合梅毒树胶肿。最后诊断1、梅毒相关性胸腔积液；2、肺梅毒。治疗及转归皮肤科会诊：考虑隐性梅毒，不排除晚期梅毒，予苄星青霉素万单位，每周1次，连续3周规范治疗。经治疗后，患者咳嗽、咳痰改善。医院复查胸部CT提示肺部病灶明显吸收，胸液消失（无影像学资料）。病情分析患者，老年女性，既往体健，咳嗽、咳黄脓痰，胸部CT提示右肺感染及胸腔积液，抗感染疗效不佳，入院后主要予行胸膜活检，经胸膜病理和肺组织病理，最终诊断明确。治疗效果佳，复诊胸液无复发。本病例最终能诊断明确，再次说明病理对胸腔积液诊断的重要性。肺梅毒：肺梅毒肺部改变可表现为两侧支气管炎、两肺单发或多发性边界不清的结节、淋巴结肿大、胸腔积液、大片渗出性病变或空洞样变。梅毒所致肺损害的病理改变主要是树胶样肿。年Coleman等提出肺梅毒的诊断标准：（1）典型的病史和体征；（2）血清学检测阳性；（3）伴或不伴肺部症状及影像学异常；（4）血清学、痰涂片、培养及痰液细胞学等相关检查除外其他肺部疾病；（5）对抗梅毒治疗有反应。目前血清学检测联合肺部病理检测成为诊断肺梅毒的“金标准”。主任点评肺梅毒引起的胸膜积液罕见，确诊主要靠病理，梅毒血清学阳性可提供重要依据。如有梅毒相关病史或血清学检查异常的患者同时合并有肺部病变，需考虑到本病的可能，及时行活检以获取病理支持。若病理无典型树胶样肿改变，可在排除相关疾病基础上，予以诊断性治疗，并动态随诊。
作者介绍
曾运祥教授
广州医院呼吸内科四病区主任
广州呼吸健康研究院呼吸内科副主任
广州呼吸健康研究院胸膜疾病组学科带头人
近年来，主要集中于胸膜疾病的诊治与研究，对于胸腔积液的少见病因总结创立了较好的诊疗路径，如放疗相关性胸腔积液，寄生虫相关性胸腔积液，特发性啫酸粒细胞性胸腔积液等，发表了多篇相关的SCI文章。
沈盼晓
年毕业于广州医科大学。
于广州医科大学呼吸内科工作，熟悉掌握常见病、多发病，多次于疑难病例讨论中做病例汇报；熟练掌握了呼吸内科的操作。
参与了《喘息性疾病鉴别诊断》、《嗜酸性粒细胞性相关疾病》、《胸膜疑难病例》书籍病例的编辑及修改。
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