为分享肿瘤免疫治疗最新进展，推进规范化的诊疗，探讨非小细胞肺癌（NSCLC)国内临床实践现状。特邀医院内科侯雪教授、浙江大医院王懿娜教授进行专访，下文整理了两位教授对于非小细胞肺癌免疫治疗的观点与展望，希望给到读者以思考。
侯雪教授副主任医师、硕士研究生导师、肿瘤学博士医院内科
“中山大学肿瘤防治中心优秀青年人才计划”获得者
美国纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心胸部肿瘤内科访问学者
广东省抗癌协会化疗专业委员会青委会常委
广东省女医师协会肺癌专业委员会常委
广东省胸部肿瘤防治研究会脑转移专业委员副主委兼秘书长
广东省临床医学学会精准医疗专业委员会委员
中国南方肿瘤临床研究协会（CSWOG）肺癌专业委员会委员
中国医药教育协会肿瘤转移专业委员会委员
主持国家自然科学基金，广东省科技计划项目、广州市科技计划项目、中山大学青年教师培养计划等多项研究
王懿娜教授副主任医师、医学博士、硕士生导师医院肿瘤内科
美国罗马琳达大学医学中心访问学者
意大医院访问学者
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会青委委员
浙江省抗癌协会肿瘤靶向与细胞治疗分会委员
浙江省数理医学学会肿瘤诊疗一体化专委会委员
专业方向：肺癌、食管癌、胸腺癌等胸部肿瘤诊治
学术成果：主持及主参国自然4项，主持省级课题2项；
发表SCI论文10余篇;承担多项临床试验
NSCLC二线免疫治疗若采用纳武利尤单抗，则无需参考PD-L1表达状态
侯雪教授：根据目前中国国家药监局（NMPA）批准的药物适应证以及中国的各项指南，推荐纳武利尤单抗作为非小细胞肺癌（NSCLC）的二线治疗。
其可行性已经在多项临床研究中得到证实。国际上开展的Checkmate和Checkmate研究分别入组了鳞状NSCLC和非鳞状NSCLC的病人，对二线使用纳武利尤单抗和多西他赛进行了头对头比较，结果均显示纳武利尤单抗组治疗效果优于多西他赛组。
另外，无论患者的PD-L1表达情况如何，采用纳武利尤单抗治疗都能够降低死亡风险。在PD-L1≥1%的人群中，死亡风险降低59%；在PD-L11%的人群中，死亡风险降低24%。相对而言，PD-L1阴性的患者对纳武利尤单抗治疗的响应会比PD-L1阳性的患者差一些，但仍然能从治疗中获益。
此外，Checkmate研究也在中国人群中验证了上述结果。这项III期试验在NSCLC的二线治疗中进行了纳武利尤单抗和多西他赛的头对头比较，结果显示纳武利尤单抗治疗组的中位总生存达到11.9个月，较多西他赛组延长了2.4个月，死亡风险降低了25%。同样的，Checkmate研究也根据PD-L1的表达状态进行了亚组分析。研究共入组了例患者，其中PD-L1表达≥1%以及1%的人群都超过了例，样本量能很好地说明PD-L1表达情况对治疗的影响。最终Checkmate研究的数据也表明，无论PD-L1水平的高低，NSCLC患者二线使用纳武利尤单抗都能降低死亡风险，都有更好的生存获益。
总的来说，基于国际上的两项研究以及中国的这项研究，推荐纳武利尤单抗作为NSCLC二线标准治疗，且这一治疗无需对患者进行PD-L1状态的检测与筛选。
王懿娜教授：目前，无论是依据临床实践还是按照指南推荐，NSCLC的二线标准治疗都建议采取免疫单药方案。
NSCLC二线治疗可以选用的免疫治疗药物包括了纳武利尤单抗、帕博利珠单抗以及阿替利珠单抗，这三种药物都已经进入临床。其中，帕博利珠单抗的使用是有前提的，需要筛选PD-L1阳性人群（更能获益）。而纳武利尤单抗、阿替利珠单抗目前获批的适应证都是不需要检测PD-L1状态的。针对纳武利尤单抗，Checkmate//研究证实在NSCLC人群无论PD-L1是阳性、阴性、高表达还是低表达，都能从纳武利尤单抗二线治疗中获益。
临床上，我们推荐患者做PD-L1检测，但如果患者拿不到足够的标本，尤其是肿瘤患者在一线治疗之后状态不理想、难以进行二次活检的情况下，可以选择不进行PD-L1检测，直接选择纳武利尤单抗作为二线治疗。针对纳武利尤单抗的Checkmate/研究的合并分析显示，PD-L1阳性患者死亡风险降低30%，略高于PD-L1阴性患者的24%，这样的结果说明无论PD-L1是阳性还是阴性，纳武利尤单抗二线治疗都能在很大程度上降低患者的死亡风险，PD-L1检测并非必需。
另外，生存方面，无论PD-L1表达水平，患者都能够从纳武利尤单抗方案中获益。
不管是Checkmate/研究，还是完全基于中国人群的Checkmate研究，在整体NSCLC患者人群中，死亡风险降低了1/4。化疗时代NSCLC的二线标准治疗是多西他赛，进入免疫治疗时代后，如果患者经济允许、没有其他个体因素，现在的临床实践都是首先考虑二线采用免疫治疗。当然目前二线治疗仍然有优化的空间和需求，临床实践中已经在探索免疫联合其他治疗手段的模式，以进一步提升二线治疗带来的临床获益。目前免疫治疗的获益人群已不仅限于二线治疗，已经前推至一线乃至新辅助治疗，今年AACR会议上新鲜出炉的全球首个随机Ⅲ期免疫新辅助临床研究CheckMate-结果重磅公布，证实了免疫新辅助治疗为可切除非小细胞肺癌（NSCLC）患者带来显著获益。所以欧狄沃对于肺癌患者的获益可能还将进一步放大。
晚期NSCLC患者的免疫治疗推荐剂量及时长
侯雪教授：晚期NSCLC患者的免疫治疗推荐剂量及时长，目前多参考临床研究的数据。
在Checkmate/两项研究中，晚期二线NSCLC患者给药方案设计是3mg/kg，Q2W；Checkmate研究采用的给药剂量、频次均与上述两项研究一致，最终三年的总生存率为19%，也就是说将近1/5的中国患者能够达到三年以上的总生存。
另外，在免疫治疗的探索中也尝试了固定剂量的给药方法。在Checkmate研究中，晚期NSCLC患者的给药方案是纳武利尤单抗mg固定剂量，同样Q2W给药，也得到了安全可靠的治疗效果。
所以基于以上结果，晚期NSCLC患者的免疫治疗既可以选择3mg/kg，Q2W的给药方案，也可以选择mg，Q2W的固定剂量给药方案。
关于晚期NSCLC患者接受免疫治疗的时长，既往的临床研究设计基本都是两年。
患者用药两年后，是否需要继续免疫治疗，除参考既往临床研究的设计，也取决于医生基于患者病情的考量与判断。如果患者免疫治疗两年后病情稳定、肿瘤负荷也不大，可以考虑暂停治疗、持续观察；后续若发生病情进展，可再次启动免疫治疗。此外，尽管相当一部分患者能从免疫治疗中持续获益，但免疫治疗的不良反应仍然值得