病例摘要
患者，男，79岁，已婚。因“夜尿增多九年余，头晕、呕吐一天”于年07月09日13时31分入院。
病例详情
患者老年男性，慢性病程。患者约9年前起出现夜尿增多，每晚2~5次，可及尿中泡沫增多，自诉当时查血肌酐稍增高，但未行进一步诊治，后参与定期居民体检查血肌酐~μmol/L左右。
.02查血肌酐.6μmol/L，.07查血肌酐.2μmol/L。
年10月，患者出现恶心、呕吐，呕吐胃内容物数次，伴胸闷气喘明显，活动后加重，伴夜间阵发性呼吸困难，查肾功能：尿素氮28.5mmol/L，肌酐.1μmol/L，血红蛋白91g/L，医院进一步诊治，排除禁忌后于-11-10行右颈内静脉带涤纶套的隧道导管置入术，目前接受规律的血液透析，每周3次，每次超滤~0mL。昨日中午患者突然出现头晕明显，伴有频繁呕吐，呕吐胃内容物，伴有肢体乏力，无口齿不清，无昏迷，伴有胸闷气急，遂至我院就诊，测血压/mmHg，查血常规：白细胞计数3.43×10^9/L↓，红细胞计数4.12×10^12/L，血红蛋白g/L，血小板计数71×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值0.71×10^9/L↓，血小板分布宽度11.40↓。凝血功能：纤维蛋白原降解产物（FDP）5.1μg/mL↑。肾功能：尿素氮16.27mmol/L↑，肌酐.2μmol/L↑，肌钙蛋白-I.pg/mL↑，B型钠尿肽前体（pro-BNP）pg/mL↑。电解质正常，胃内容物：隐血试验弱阳性。
常规心电图：
1.窦性心动过缓，
2.房性早搏，
3.T波改变。
（脑+胸部）CT检查报告：
1、两侧丘脑区少量脑出血，量共约1mL。
2、两侧基底节及放射冠区腔隙性脑梗塞。
3、脑白质脱髓鞘改变。脑萎缩。
4、所示部分副鼻窦炎。
5、左肺上叶机化灶形成伴部分支气管扩张，右肺中叶机化灶。
6、两肺间质性炎变。
7、心影增大，心包积液，请结合临床。
8、两侧胸腔积液。
9、食管下段管壁略增厚，必要时胃镜检查。
10、附见：肝内多发囊肿，腹腔积液。
11、右侧肾上腺小结节影，腺瘤？
建议进一步检查。予乌拉地尔降压，硝酸甘油扩冠、氨甲环酸止血等治疗。
今日复查脑CT：
1、两侧丘脑区少量脑出血与前相仿（07-08）。
2、两侧基底节及放射冠区腔隙性脑梗塞。脑白质脱髓鞘改变。脑萎缩。
3、所示部分副鼻窦炎。患者目前仍有恶心、呕吐频繁，几乎不进食，伴有胸闷气喘，现排除新冠肺炎后收住我科。病程中患者无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无畏寒发热，尿量偏少。否认28天内有病例报告地区旅居史，否认28天内接触过来自病例报告地区的发热或呼吸道症状的患者，否认28天内从境外回国或来华，否认28天内接触过回国或来华的人员。
图1血浆检查
图2尿液检查
图3血液检查
图4血浆检查
图5血液检查
主要诊治方法总结
1.予肾内科护理常规，一级护理，告病重，监测血压、血糖、心率、呼吸和指脉氧，嘱陪客陪护。
2.入院后完善三大常规、肝肾功能、电解质等检查。
3.患者目前恶心呕吐症状明显，且胃内容物隐血试验弱阳性，暂予禁食，住院患者营养风险筛查NRS-2评估表：NRS评分3分，目前无法行肠内营养支持，故予雷尼替丁静滴护胃，复方氨基酸注射液静滴营养支持，同时予沙库巴曲缬沙坦口服改善心功能，左甲状腺素钠替代，硝苯地平控释片降压，阿托伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯扩冠，予规律血透。
4.病情与患者及家属沟通，签订医患沟通记录。
病例分析及心得
此患者是由于血压失控而引发的心脑血管疾病，高血压是决定慢性肾脏病（CKD）患者预后的重要因素，通过监测患者血液透析前、透析中、透析后的血压，明确血液透析合并高血压的临床类型，并依据血液透析对降压药物血液动力学的影响，个体化选择降压药物治疗方案。控制容量负荷是血透患者高血压治疗最主要的环节，目前我院使用的是Inbody人体成分分析仪进行干体重的评估。对于透析患者，限制钠盐的摄入尤为重要，每日钠盐摄入量控制在5g以内，实际相当于食盐的12.5g，我们可以使用限盐勺来帮助准确计算。在治疗中，根据患者的情况，不同的时间段对应不同的治疗模式，即序贯透析模式来逐步增加体内钠的清除；在每周正常透析12h的情况下，患者透析间期体重增长过多，水钠潴留明显，可增加透析次数或延长透析时间。同时根据血透患者高血压的临床类型，个体化选择降压药物策略。
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