作者：龙珠、古春燕、金秋阳、黄静、邹翰琴
单位：医院
一、病史
患者，肖X，女，30岁
主诉：反复头晕、活动后呼吸困难、胸闷胸痛4天，再发5小时。
现病史：
4天前，患者低头洗头后出现头晕。伴四肢乏力、麻木，随即摔倒在地（具体不详），意识未完全消失，伴活动后呼吸困难、胸闷、胸部隐痛，自行口服糖水后缓解，无畏寒、发热、咳嗽、咯痰、腹泻、黑便等，近期均有活动后呼吸困难。医院就诊，完善动态心电图等检查未见异常。5小时前，患者低头洗发后欲吹头发，再次头晕，冷汗，乏力，医院就诊提示血压低，胸部CT提示“心包积液”，考虑到患者病情重，医院建议转入我院进一步诊治。急诊以“心包积液”收入心内科。自患者起病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便未诉明显异常，近期体重无变化。
既往史：诉既往有甲状腺瘤手术切除史（具体不详）。
婚育史：未婚，未育。
月经史：月经量中等，无痛经史。
入院查体：体温：36.4℃；呼吸：20次/分；脉搏：次/分；血压：/81㎜Hg；体重：70kg
专科查体:
平卧，颈静脉未见充盈及怒张，胸廓对称无畸形，呼吸动度对称，肋间隙无增宽，叩诊为清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未及震颤及抬举样搏动，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
二、实验室检查
1、结核DNA测定：TB-DNA：阴性-，TB-DNA：阴性-。
2、肿瘤相关抗原(CA).9U/ml。
3、心包积液送检结果：肿瘤标志物组合(女包)（肿瘤相关抗原：.9U/ml，铁蛋白：.0ng/ml。）。结核DNA测定(包)（TB-DNA：阴性-）。
4、胸腹水生化(包)（乳酸脱氢酶：.5U/L，总蛋白：59.19g/L，白蛋白：34.2g/L。）；
5、胸腹水常规（胸水颜色：红色，胸水透明度：浑浊，胸水粘蛋白定性试验：1+，胸水有核细胞计数：.00，胸水多核细胞：53，胸水单核细胞：47，胸水红细胞：满视野。
6、骨髓查淋巴瘤免疫分型（包）、心包积液查白血病/淋巴瘤/MDS/MM免疫分型（30CD)未见异常，骨髓细胞学检查未提示考虑感染骨髓象。
三、超声表现
超声检查
常规经胸壁超声心动图：反复多次检查仅见中量、大量心包积液。
经食管超声检查：右心耳内查见范围约65x47x70mm不规则低回声，呈宽基底附着，CDFI：其内查见星点状血流信号。
四、其它影像学检查
影像表现：
MRI示：右心耳部和心包脏层区不规则肿块，大小约5.7cm×3.5cm×5.5cm，T1WI、T2WI呈等信号，增强扫描有不均匀强化且突向心包腔、心耳部充盈缺损，考虑多为肿瘤性病变，可疑右心房耳部纤维肉瘤或心包恶性间皮瘤或其他，心包余脏壁层稍厚，心包腔大量积液。
胸部CT：
1.双侧胸腔少量积液，肺组织膨胀不全。
2.双肺多个结节，大者长径约12mm。纵隔未见肿大淋巴结。
3.右心耳部和心包区示软组织团块，大小约6.6㎝×5.0㎝×7.4㎝，增强扫描呈不均匀性强化。
五、讨论
患者右心耳、心包区域实性占位良性还是恶性，原发还是转移？
编辑：李娟责任编辑：谯朗卢漫
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