结核(pulmonarytuberculosis,PTB)是由结核分枝杆菌感染引起的严重危害人类健康的肺部慢性传染病。结核分枝杆菌通过呼吸道飞沫传播,最常累及肺。全球每年仍有近千万人感染结核，中国是全球结核病高负担国家之一,位居第二。影像作为肺结核诊断的重要组成部分,是临床上诊断、鉴别诊断、疗效评价及肺结核筛查的主要和常用手段。因此对肺结核的精准分型影像学诊断具有重大意义,下面对肺部结核的各个分型影像表现进行归纳总结。
一．推荐成像方法
1.X线胸片(证据级别Ⅲ,推荐强度:强)
可作为肺结核筛查或治疗后疗效评估的常用手段。嘱被检者深吸气后屏气曝光。注意减少肺野重叠影,影像接收器上缘超出双肩峰约3cm,下缘包括肋膈角,两侧包括侧胸壁。
2.CT成像(证据级别Ⅲ,推荐强度:强)
是目前诊断肺结核的主要手段。建议常规平扫,必要时增强扫描。
3.HRCT(证据级别Ⅲ,推荐强度:强)
在血行播散性肺结核诊断中可精确评估粟粒结节的分布情况。
二．影像表现
（一).原发性肺结核的影像表现
原发性肺结核为原发结核感染(即初次感染)所引起的病症,多见于儿童,也可以发生在成年免疫力低下者,主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大,或单纯胸内淋巴结肿大;原发性肺结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核。
1.原发综合征的影像表现
肺内原发病灶、淋巴管炎和肺门及纵隔淋巴结增大同时存在时,影像学可呈现典型的“哑铃状”改变;或同时伴有CT增强后淋巴结均匀或环形强化;或同时伴有肺内片状浸润性病变及同侧肺门或纵隔淋巴结肿大。
2.胸内淋巴结结核的影像表现
①纵隔肺门4区(右侧更多见)、2区(右侧更多见)、7区1～4cm形态多为圆形或类圆形的肿大淋巴结;②CT增强扫描可见不均匀(或均匀)环形分隔样强化,或多环重叠“多房样”强化。③MRI肿大的淋巴结T1WI、T2WI均呈中等均匀信号,或病灶内可见斑片状或点状不同程度长T1、长T2信号。增强扫描可见不均匀(或均匀)环形分隔样强化,或多环重叠“多房样”强化。④肺门及纵隔淋巴结肿大。
（二）.血行播散性肺结核的影像表现
血行播散性肺结核是结核分枝杆菌一次或反复多次进入血液循环,造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改变和典型临床表现者称为血行播散性肺结核。根据结核分枝杆菌进入血液循环的途径、时间、数量以及机体反应的情况,可以分为急性血行播散性肺结核和亚急性或慢性血行播散性肺结核。
1.急性血行播散性肺结核的影像表现
①CT或HRCT两肺弥漫直径1～3mm的结节影,分布、大小及密度均匀,即“三均匀”。②发生于儿童者有时仅表现为磨玻璃密度影,病灶周围渗出明显,边缘模糊,易于融合。③引起肺血管和淋巴管通透性增加而导致肺泡炎时表现为磨玻璃密度影,病灶可增大、融合成小叶实变影。
1.亚急性或慢性血行播散性肺结核的影像表现
①CT表现为两肺1～10mm大小不等、分布不均、密度不一的结节状影,即“三不均匀”;可见增殖、融合的结节与新的播散病灶同时存在。②可见小叶间隔增厚及磨玻璃密度影。③可伴发继发性肺结核、淋巴结肿大、胸腔积液或胸膜增厚、心包积液及肺外结核等征象。
(三）.继发性肺结核的影像表现
继发性肺结核是指发生于原发性肺结核后任何时期的肺结核病。主要包括浸润性肺结核、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等类型。继发性肺结核是肺结核的一个主要和最常见的类型。
1.浸润性肺结核的影像表现
①病灶位于肺上叶尖后段和下叶背段并排列成“梅花瓣”或“树芽征”的影像表现。②在结核多发部位表现为团块状影、多发结节影者。③单发或多发空洞影,壁内、外缘较光滑,周围常有不同性质的卫星灶。④合并胸腔积液和淋巴结肿大。
1.干酪性肺炎的影像表现
①在肺结核常见的典型部位出现均匀(或不均匀)中等密度的大片实变影,早期类似大叶性肺炎,CT平扫密度较普通肺炎密度高,在大片实变影中可出现单个无壁空洞或多个蜂窝状的无壁小空洞,空洞多为虫蚀样。②增强扫描病灶可有强化,但不如大叶性肺炎明显。③在同侧或对侧肺可见支气管播散病灶,呈腺泡排列,或相互融合成小叶阴影。
1.结核球的影像表现
①发生于上叶的尖后段或下叶背段单发、呈圆形或类圆形,边缘光滑,直径2.0cm左右的肺结节影,可伴钙化,周围肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶,即卫星灶。②CT增强后可表现为薄环形强化或不均匀强化或无强化;以薄环形强化较为特异,延迟扫描显示更佳。③MRI表现为圆形或类圆形结节影,T1WI为高信号,T2WI为低信号及被稍高信号的薄壁包裹,弥散不受限。④MRI增强扫描结节可呈薄环形强化,延迟时间30min扫描显示更佳。
1.慢性纤维空洞性肺结核的影像表现
①发生于肺上叶的尖后段或下叶背段形状不规则纤维性内壁尚光整的空洞影,周围有广泛的纤维条索影,局部肺部容积缩小,X线胸片示患侧肺门上提、肺纹理呈垂柳状。②一侧或两侧上中肺野常见新旧不一的病灶,即渗出性、增殖性、干酪性、空洞性、纤维性及钙化性病灶同时存在于同一患者的肺部,常合并支气管扩张,可合并胸腔积液和淋巴结肿大及钙化。③CT增强扫描后空洞壁强化不明显。
1.毁损肺的影像表现
①肺叶或者一侧全肺毁损、患侧肺体积缩小、透亮度减低和胸廓塌陷;患侧肺门上提、下肺纹理垂柳样改变;大片状致密影内可见多发不规则透光区,可融合成大空洞。②病变区支气管管腔不规则狭窄、闭塞,走行扭曲;表现为病变区支气管串珠状扩张,管腔呈不同程度的扩大、支气管内壁不光滑。③患侧胸膜肥厚、粘连、钙化,肋膈角变钝、消失。④支气管旁及患侧肺门淋巴结增大,可伴钙化。
三．肺结核影像诊断流程
注:PPD为结核菌素试验,IGRA为γ-干扰素释放试验。
肺结核常见的影像学征象对肺结核诊断：哑铃征，虫蚀样破坏，卫星灶，树芽征，垂柳征。
四．总结
肺结核是一种严重的传染性疾病，影像学检查是肺结核筛查及治疗后疗效评估的主要手段之一。由于肺结核影像学形态的多样性，有时与肺部其他相关病变的影像学特点相似而难以鉴别，因此在诊断时注应意与肺癌及肺部其他感染性病变的鉴别意义重大。
全球每年仍有近千万人感染结核中国是全球结核病高负担国家之一位居第二延迟诊治会导致大量具有传染性的肺结核患者成为新的传染源，从而使其发病率又进一步提高形成恶性循环早期精准诊
断和及时治疗可明显减少肺结核的传播并降低患者发病率和死亡率。
参考文献
1何玉麟,许传军.肺结核影像诊断标准.新发传染病电子杂志.(01):1-6.
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3吴键,侯代伦.深度学习在肺结核影像诊断中的应用.中国防痨杂志