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▼本期编辑：方希希
本期主持：周医院
病史简介
女性患者45岁，以间断胸闷3年入院。患者乳腺癌术后20年，术后进行放、化疗2年。3年前间断出现活动后胸闷，每次持续1-3分钟，休息后可自行缓解，于外院查心脏彩超示中大量心包积液（曾于外院多次尝试心包穿刺均失败），胸水B超示左侧胸腔积液（中量），多次胸水找癌细胞均为阴性结果。近三年来长期口服药、静脉利尿剂治疗，多次复查心脏及胸水超声，较前无明显变化。查冠脉造影示LAD近段%闭塞，LCX近段重度狭窄最重95%，RCA近段70%狭窄。患者近一月胸闷发作较前频繁，程度无明显加重。无高血压、糖尿病史。
入院后情况
检验结果回报肝肾功、血常规未见异常，D-二聚体：ng/ml（正常值0-），BNP：pg/ml。UCG示EF值38%，中量心包积液并可见纤维回声。胸水B超示左侧胸腔积液，液深7cm，定位抽出胸水ml，胸水为淡黄色，胸水常规及生化提示为渗出液。胸水找癌细胞尚未回报。5天后复查胸水B超提示液深7.5cm。患者入院后间断出现胸闷发作，常于排便、刷牙后出现，持续时间1-3分钟，休息后可自行缓解。
药物治疗
阿司匹林mgQd，玻立维75mgQd，单硝酸异山梨酯胶囊50mgQd，可定10mgQn，倍他乐克12.5mgBid，安体舒通20mgBid，托拉塞米50mg(早上20mg下午30mg），伊伐布雷定5mgQd，万爽力20mgTid；
请心外科会诊，建议如肘正中静脉压小于25cmH2O，无需处理心包积液。先后两次查肘正中静脉压16cmH2O。
年冠状动脉冠状动脉造影如下：
大咖讨论
医院：
这个患者病情较复杂，需要明确几个问题：1.心包积液和胸腔积液原因是什么，而且是单侧左侧；2.患者胸闷原因可以用冠脉解释吗？还是用心包积液胸腔积液解释；3.积液性质LDH是低的，漏出液可能性大；4.需要除外结核，尤其是心包，还是建议抽心包积液，查常规检查，分枝杆菌和T-SPOT。建议：1.患者有肿瘤病史，行妇科彩超检查如果有条件最好行PET-CT检查；2.患者中年女性，需要行免疫方面检查除外风湿免疫类疾病；3.冠脉问题相对简单，赞成处理LM-LCX,将来有机会可以再试LAD。
医院：
病人胸腔积液为渗出液。有肿瘤病史，其胸腔积液及心包积液多时。进一步检查明确有无肿瘤。LAD慢闭，心脏前壁运动差，EF较低。心包积液是否心功能不全所致，还是由肿瘤引起，尚不明确。个人觉得，明确性质重要。而后再决定是否冠脉治疗。
李为民哈医大一院：
要查肿瘤系列、NT-proBNP，在超声引导下做胸腔穿刺。心衰可能大。
医院：
应该是缺血性心肌病，由于心功能差引起的积液。为改善心功能还是应行血运重建，无论是外科手术还是内科介入。
张昌琳大连医大附二院：
从病史症状特点看，该患者还是冠脉缺血引起的。对此应行冠脉血运重建治疗。但应该明确该患者的积液性质，患者虽有左心衰，但仅有左侧胸腔积液，心包积液，右侧胸腔完全没有积液，因此不同意是心衰所致的积液。虽然报了有肺动脉高压，但我们看右室，右室流出道，肺动脉都未增大增宽，不像是左心衰继发右心衰所导致的浆膜腔积液。局限的左侧胸腔积液还是应明确肿瘤、结核等导致的。
医院：
心衰引起的胸腔积液应该右侧先出现，并且右侧量应多于左侧，单纯左侧胸腔积液可排除心衰引起。
刘军医院：
化疗药物的迟发性心脏毒性在化疗后数年发生，可表现心衰、心肌病及心律失常等。化疗史不明确。目前乳腺癌治疗指南建议化疗前后都评估左室功能。转载如下：
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，8个女性中，其中有1个在她的一生中面临着乳腺癌的风险。而乳腺癌的治疗手段的提高，乳腺癌的生存率明显提高，但是乳腺癌存活者却面临着很大的心血管疾病的风险，放化疗导致的心脏毒副作用是恶性肿瘤化疗后死亡的主要原因，主要表现为心脏功能的下降。同时乳腺癌幸存者的冠心病的风险也明显增高。
ABCDE五步法来预防乳腺癌幸存者的心脏疾病：A.认识到心脏疾病的危害；可使用阿司匹林一级预防。B.控制血压。C.控制血脂。D.饮食和体重的管理；尽量减少放疗和化疗药物的剂量；糖尿病的预防和治疗；戒烟。E.运动，定期检查心电图和心脏超声。关爱女性，关爱乳腺，