历经半个多世纪的探索与发展，肝移植已被公认为治疗终末期肝病的最有效措施。肝移植手术风险较高，仅仅依靠手术达到治疗目的是不够的，还需要一套安全合理的给药方案支持手术的顺利实施以及稳定术后患者病情。有研究对肝移植单品种药物进行统计得出，人血白蛋白的用药时间和用药人群都名列前茅1，下面将对整个肝移植围手术期白蛋白的应用做一下简单介绍。
肝移植术前
原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（6～12个月）无法避免死亡者均是肝移植的适应证1。
在重症肝病失代偿时,隔日或者每周2-3次输注白蛋白是必要的，因其能直接被机体所利用,减少体内原有蛋白质消耗,从而减轻肝细胞负担,防止肝细胞的坏死，纠正低蛋白血症,维持正常血浆渗透压,减轻腹水等症状2。
欧洲肝病学会《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征临床指南》推荐，应用白蛋白有助于肝硬化并发症的预防与治疗；医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体溶液和晶体溶液的使用指南》明确白蛋白适应证包括肝硬化腹水、大容量腹腔穿刺放液术、肾病综合征、血浆置换和肝脏移植；指南还推荐人血白蛋白可以作为综合治疗之一用于治疗肝性脑病和肝硬化合并重症感染患者3。
报道指出，肝移植后感染与患者相关的危险因素包括移植前3-4个月内使用抗菌药物，移植前低血清白蛋白浓度、高血清胆红素浓度、腹腔积液、肥胖、糖尿病以及血色沉着病4，因此移植前补充人血白蛋白还可能有助于减少感染的发生。
肝移植术中
在大型腹部手术中，白蛋白从血液循环中转移，可能漏入组织间隙，导致血浆白蛋白浓度下降30-40%5，因此，在肝移植过程中和移植后，需要注入外源性白蛋白进行体积替代和维持血浆白蛋白浓度5。
肝移植受者术前常合并门脉高压症、低蛋白血症、大量腹水等情况，多有潜在或明显的有效血容量不足。因此，术中容量管理的目标是既要保证充足的有效血容量和良好的组织器官灌注，还要尽量减少相关并发症，研究指出，白蛋白可通过改善器官血液灌注、结合药物等对多种疾病状态下的器官功能起保护作用，在改善肺功能、减轻炎症性肺损伤和减少肺部并发症方面有很大的优势6，术中补充白蛋白还可以预防胸腔积液的发生7。
对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿，专家共识认为对于需大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤时，建议选择白蛋白实施目标导向的限制性液体治疗8。
美国《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》指出考虑肝移植术中失血过多，术中可能需要使用晶体溶液、血液制品、非蛋白胶体和白蛋白等扩容剂的推荐；而北京市医保规定需维持较高渗透压的大手术可使用人血白蛋白9。
肝移植术后
低白蛋白血症是肝移植患者的常见并发症．也是患者预后的重要影响因素。肝移植术后选择合理的白蛋白应用方案将有益于提高肝移植患者术后近远期疗效10。美国《人血白蛋白、非蛋白胶体溶液和晶体溶液的使用指南》和意大利《免疫球蛋白及白蛋白使用推荐》均指出当血清白蛋白25g/L，血细胞比容30%时，推荐肝移植术后的患者使用人血白蛋白来控制腹水和周围水肿的并发症，以补充引流管中流失的蛋白9。研究表明，持续输注人白蛋白可改善肝移植术后患者的累积器官功能(以SOFA评分衡量，图1)，特别是心血管系统的功能11。
图1肝移植术围手术期持续输注白蛋白与对照组平均
和每日器官衰竭评估（SOFA评分）比较
肝移植患者围手术期使用人血白蛋白有助于补充血容量、降低腹水和感染的发生9。适量合理地应用人血白蛋白对肝移植术后的预后和治疗都有积极的意义，但是目前我国人血白蛋白在肝移植围手术期的临床应用尚没有建立指南或共识，需要更多围手术期的人血白蛋白应用研究和循证医学证据来规范人血白蛋白的合理使用。
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责编：雪颖
题图来源：站酷海洛PLUS
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