体检病例一，女性，70岁，临床资料后续补充，请看心胸图像。
体检病例二，患者男，40岁，临床资料后发。
一、自语
最近几年，除日常影像科业务外也一直负责日益增加的体检病例，经常在没有任何临床资料的时候，见到不少有特征、代表性的病例，如各种术后、先天发育异常，经常给写报告医生造成困惑，利用本系列5个有代表性的病例，其实不只这5个，因为发视频实在是太麻烦了，找了5个典型的代表，做成视频给写报告医生、心胸科医生、体检医生提供分析鉴别的方法。本文很长，包括两部分。内容包括知识点之肺段、基础解剖及影像特征、病例分析、报告书写、诊断及鉴别诊断，其中肺段等解剖是教学的基础，影像特征是分析的基础，报告是最终分析结果，病例分析分上下两部分，并将笔者的个人报告模板予以解析，最后讲述鉴别诊断。
二、知识点之支气管肺段
图1所示：右肺分为上、中、下三个叶。上叶分为尖段、前段、后段；中叶分为内侧段、外侧段；下叶分为背段、前基底段、后基底段、内基底段、外基底段。
左肺分为上下两个叶。上叶分为尖后段、前段、上舌段、下舌段；下叶分为背段、前基底段、后基底段、内基底段、外基底段。
此处需要提示一下，有些同仁将左肺上叶上舌段、下舌段统称为左肺舌叶，就是一个习惯问题。
二、基础解剖CT影像对照
图2-4所示为正常人纵膈窗增强静脉期轴位，显示纵膈内强化血管影、气管、支气管、食管、胸腺、肋骨、肌肉影，可见主动脉弓（黄色箭头）、上腔静脉（蓝色箭头）、肺动脉主干（绿色箭头）、升主动脉（棕色箭头）、降主动脉（粉色箭头）、左心室（白色箭头）。
图5-7所示为正常人肺窗轴位，显示双肺支气管、血管、叶间裂胸膜影。右肺上叶分为前段、尖段、后段，清晰显示支气管分叉走行（蓝色箭头）、左右主支气管分叉处（红色箭头）。右肺中叶分为内侧段和外侧段，清晰显示支气管分叉走行（黄色箭头）。双侧斜裂胸膜区分下叶与上或中叶，部分层面无肺纹理（棕色箭头），因为是厚层扫描图像；当扫描图像为薄层图像时，叶间裂胸膜呈宽度约1-2mm的线性高密度影（此点特征需要提示非影像科医生予以注意）。
图8所示右肺斜裂（红色箭头）、左肺斜裂（绿色箭头）、右肺水平裂（蓝色箭头）。需要注意水平裂与地平线角度不一致，所显示肺叶是不同的，本例右肺斜裂和水平裂中间为中叶，右肺水平裂前侧为右肺上叶，此为水平裂前侧略向下倾斜最常见图像；少见的是水平裂前侧略向上倾斜，正好是相反的图像，右肺斜裂和水平裂中间为上叶，右肺水平裂前侧为右肺上中叶。
正常青年女性胸部薄层CT视频，请注意鼠标所示，一直指向左侧斜裂胸膜，可见约1mm的线性高密度影，双肺的斜裂胸膜始终对称存在，同步消失，视频最后膈肌位置基本相差不大，双肺组织始终呈对称显示直至消失。双侧斜裂胸膜和双肺组织对称显示是观察肺部病变的主要直接征象之一。
二、分析技巧思路
过去分析病例我们主要通过临床病史、年龄、部位、大小、形态、增强等方面进行具体分析，因体检患者具有其特殊性，即做即走，除了性别和年龄，无法及时询问病史，只有当后期统一写报告才会有针对性进行询问。那么当遇到一个两眼一抹黑的病例，如何分析就需要一些小小的技巧了。以下内容完全为个人使用PACS习惯，有用就看看，没用就笑笑，别太较真。
1、PACS系统实用技巧之一：笔者一般习惯同时开两个窗口观察肺窗、纵膈窗，便于对比和分析，如肿瘤的软组织密度影，炎症的大片状高密度影，肺内及胸膜的钙化灶影，畸形血管走行等，具有不同的显示特点；当观察完毕后，将纵膈窗调整为骨窗，观察胸椎、肋骨等骨质改变，避免遗漏陈旧性骨折、手术等骨质改变。
2、PACS系统实用技巧之二：当遇到特殊病变如肿瘤、术后，笔者习惯多曲面重建MPR观察，可以从冠状位、矢状位更多的来分析病变的走行特征、与周围器官的毗邻关系，进而来分析病变来源及形成原因。
3、PACS系统实用技巧之三：善于利用窗宽、窗位，当需要鉴别纵膈皮下气体、肺内或皮下脂肪时，可以将窗宽调整大一些，可以鉴别诊断。调整骨窗专门观察骨质改变。
下面讲讲教科书不讲的鉴别方法：
1、分析顺序：每个人心中都有一个自己的哈姆雷特。分析影像的方法不尽相同，没有对错，只要观察全面细致、报告书写完整，就是合格的。影像分析就像辨认假币一样，当你摸的都是真币，见到假币本能就会感觉不舒服。笔者梳理的观察顺序如下：叶间裂-膈-肺组织-支气管开口-胸膜-胸廓-纵膈。叶间裂和膈观察最直观，具有提示意义，肺组织和支气管开口可以明确诊断，有鉴别意义。
2、叶间裂：很多同仁可能很奇怪，胸膜包括壁胸膜、脏胸膜，为什么单独把叶间裂胸膜列出来。因为所有心胸病变，只要带有占位效应或手术的，都会影响到叶间裂。尤其是当心胸术后，所有相邻的叶间裂形态、位置都会发生改变。尤其是双肺上叶、右肺中叶的全叶或段的切除术后，叶间裂形态改变有直观提示意义。
3、膈：膈的位置在DR图像显示高度有差异，含气良好的胸部CT的图像是非常对称的，个别略有差异，但是差别不大。当右肺中叶、双肺下叶或段切除术后，对膈肌影响非常明显，当影像图像膈肌明显不对称时，需要警惕是否有肺部术后改变。鉴别诊断需要考虑发育不良、肿瘤、肺不张、膈疝。膈疝的形成多种多样，最常见的是食管裂孔疝，当在膈上见到胃组织需要考虑食管裂孔疝。还有非常少见不是通过食管裂孔，而是通过其他薄弱区顶入胸腔内，需要判断术后还是膈疝形成。
4、肺组织：当肺部分先天发育不良或限局性肺不张时，肺组织呈实变软组织密度影。当肺叶或段切除术后时，因容积减小，见肺组织局部缺如。术区见条索状纤维化影，胸膜牵拉征。需要注意肺叶或段切除术后，同侧肺补偿性过度空气灌注，可能肺部膨胀也很全，胸廓也很对称，注意双肺空气灌注不同，可能会有代偿性肺气肿差异。
5、支气管开口：重中之重，必须要认认真真先看的。气管、支气管是否通畅，其内是否见异常密度影，青中年人除术后及发育畸形外，很少有异常病变；儿童尤其是婴幼儿需要注意是否有支气管异物；老年人注意是否有肿瘤、占位，堵塞气管、支气管；老年人壁内见条片状高密度影，很多是粘液分泌物存留。双肺下叶或段的切除术后，很容易观察到局部支气管开口闭塞、截断，见缝合线呈线性或环形高密度影，需要注意有些缝合线为生物降解材料，在X射线下不显影，需要对此类改变认识到可能。双肺上叶肺段的切除术后，支气管开口是非常难以观察的，尤其是右肺上叶的支气管开口，但是结合叶间裂及胸膜的改变可以很容易判断出是否术后。另外需要注意的是肺段的先天发育不良，非常少见，支气管开口局部变窄，远端肺组织呈软组织密度影，与限局性肺不张非常难以鉴别，一般来说如果是右肺中叶、左肺上叶舌段、双肺下叶，考虑肺不张概率高，如果是双肺上叶或段的不张，需要多考虑先天发育不良，解剖结构决定发生肺不张概率极低。
6、胸膜：需要注意胸膜牵拉征，胸膜增厚、胸腔积液，对疾病诊断有重要提示意义。结核性胸膜炎非常多见。注意胸膜的多发丘状突起时，需要考虑间皮瘤可能。
7、胸廓：包含骨性胸廓及皮下软组织等，当有开胸手术时，在骨窗需要注意胸骨及肋骨的骨质改变、皮下软组织的瘢痕组织影。注意当发现陈旧性骨折时，如何提示就是问题了。笔者的个人观点是，报骨折，提示骨痂形成，避免官司。
8、纵膈：食管及胃肿瘤术后，胃组织上提至隔上，呈胸腔胃。纵膈各种肿瘤及少见血管畸形需要留意。永存左侧上腔静脉。尤其是主动脉弓夹层和假性动脉瘤，因本身就是有曲度变化，需要注意横径改变。升主动脉增宽及肺动脉增宽需要特别提示，有病理意义的。心包积液是必须注意的，真的非常常见。
关于写影像报告的一些个人建议：
1、至于影像特征观察分析具体方法，相信每位同仁都有自己独到的见解，有从外向内的，有从内向外的，笔者习惯按正常报告的内容进行影像观察，这个绝对是个人习惯和个人风格了，如心胸模板“胸廓对称，纵隔、气管居中，气管、各叶段支气管开口通畅、走行自然。双肺内未见异常密度影。纵隔未见异常改变。心脏及大血管大小、形态未见异常。双侧未见胸腔积液及胸膜增厚。”当观察完报告内解剖结构时，报告基本也写完了。其中“气管、各叶段支气管开口通畅、走行自然”这句话非常重要，当肿瘤、肺不张、异物或大叶性肺炎等大片状肺实变时，必须修改此句，如支气管开口局部闭塞、截断、完全狭窄、狭窄、显示欠清等，结合后面报告描述，提示病变性质是否影响肺组织及支气管，进而提示心胸医生严重程度。
2、为了提高诊断报告效率，强烈建议细化模板，如肺结节，细分为“双肺多发结节、左肺上叶、左肺下叶、右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶结节”等，甚至每个结节大小不同都专门列一个（笔者是多发2-5mm，单发3mm分别列出来）；肺部炎症，可以细化为“大叶性肺炎、支气管肺炎、支气管炎、慢性支气管炎合并肺气肿、肺炎、慢性炎症、炎性病变、炎性索条”等。有同仁可能觉得多此一举，就是写几个报告，至于列这么多模板吗？笔者郑重说一遍，完全至于。笔者除正常门急诊、住院患者每天DR、CT、MRI总计个左右外（以上和同事合写报告互审），每天约-个数量不等体检患者（二审报告），年约4.2万体检患者左右+普通患者1.5万左右，每个患者报告节约1秒，节约时间相当可观，事实上，当经过长期的强化写报告结合AI智能辅助系统并细化心胸模板报告后，每个报告从最初的5分钟可以缩短至2分30秒。缩短这个报告时间的过程是相当痛苦的，刚开始没有细化模板，每个报告都要重新手写一遍，其实就是重复工作而已，很多都是一模一样的，经过细化以后，时间每个报告最少节省1分钟，一天个报告就是分钟啊。
3、关于AI智能辅助。确实很有提示意义，能发现不易发现的小结节，便于提高诊断效率，需要注意假阴性和假阳性问题。不同的公司AI产品，分析时间、结果略有差异，笔者用过的2个产品，诊断时间有明显差异，第一个非常快，第二个明显就慢了，在学术会期间专门咨询过几家工程师，时间确实不一样，大公司的、数据量少的、服务器多的速度都快，其他不一定。要辩证对待提示结果，以笔者的观察来看，肺结节的诊断大部分非常准确，肺部磨玻璃影的诊断上，有很大的差异性，有些结论待商榷。关于AI智能辅助还有两个巨大待商榷的问题，第一个所有的公司给出的服务都是第一年免费，未来如何收费都没有明确，按个还是包年，都不好说；第二个数据安全的问题，当我们上传海量的数据给服务器，变相相当于把大量我们的患者信息发给了服务的公司，如何界定患者隐私和数据安全，这个区域是一片灰色地带，之所以公司都愿意第一年免费都是需要海量的数据训练智能软件，甚至用这些数据进行大量的统计研究，这事实上都是不医院、患者的利益的。将来是一个大问题。
4、结论见上，很矛盾且不显水平的一个结论，一个不完美但是某些时候非常必要的诊断结果，对某些没有临床病史、怀疑特殊疾病的患者，算是一个保护性的报告结论。不支持频繁使用，但是必要时还是要用。
5、结论一致性。这个是特指同一个医生写同一个患者不同时间的报告。非常考验医生的诊断能力、习惯和分析一致性，有时候就怕出现前后报告诊断结论不一致的问题。
6、如何提高诊断能力。这个没有啥好办法，多看、勤看、勤研究，尽量找有病理结果的对照看。书读百遍其义自见。体检是一个快速提高的入门手段。很多报告医生不愿意写体检报告，数量巨大且特殊病例少，但是，体检中正常人占比高，天天看正常报告，偶尔看到一个异常的，立刻感觉不舒服，可能不知道哪里不对，就是感觉不对，看到这个境界，基本上就可以继续看有病理的报告了。其实大三甲的专家就是这么练出来的，每天海量的报告，有基础数据，有统计分析，有汇总结果，有临床反馈，有修正记录，几十年下来，你也是专家。共勉。
体检病例，女性，70岁。
分析思路：
1、叶间裂，因老年女性，含气欠佳，叶间裂胸膜显示欠清。
2、膈肌，右侧膈肌明显抬高（绿色箭头见膈下肝脏），较对侧高约2-3个胸椎，高度提示异常。左肺野（蓝色箭头）清晰，未见任何异常。
3、支气管及肺组织，右肺上叶支气管（红色箭头）开口清晰，纵膈窗未见任何异常。右肺中叶（浅棕色箭头）支气管开口尚通畅，内侧段及外侧段支气管显影尚可，远端肺组织含气欠佳，密度略高。纵膈窗未见异常密度影。右肺下叶支气管（粉色箭头）开口完全闭塞，见线性及环形高密度影，远端肺组织未见确切显示。双肺未见代偿性肺气肿影。
4、胸膜，右侧胸膜局部增厚，见胸膜牵拉影。
5、胸廓，对称。
6、纵膈，居中。
报告：胸廓对称，纵膈、气管居中。右肺下叶支气管开口处局部截断，见线性及环形高密度影，远端肺组织未见确切显示。心影及大血管大小、形态正常，纵隔内未见肿块及明显肿大淋巴结。未见胸腔积液。右侧胸膜局部增厚、牵拉。
结论：右肺下叶改变，考虑术后所致，请结合临床病史
右肺下叶周围型肺癌术后
体检病例，男性，41岁。
分析思路：
1、叶间裂，中年男性，含气良好，双侧叶间裂显示清晰，但明显不对称。左侧斜裂（粉色箭头）胸膜明显抬高，右侧斜裂及水平裂胸膜未见异常。
2、膈肌，左侧膈肌明显抬高（深绿色箭头见膈下为组织），较对侧高约3个胸椎，高度提示异常。右肺野清晰，未见任何异常。
3、支气管及肺组织，左肺上叶前段、尖后段（浅棕色箭头）见支气管开口显示欠清，走行变窄，远端肺组织体积变小，呈软组织实变影，贴于主动脉弓左旁，纵膈窗呈软组织密度影，其内见点状高密度影，需要注意的是，高密度影呈点状而不是缝合线特有的线性或条形或环形高密度影，可以排除手术缝合线；左肺上叶舌段支气管（绿色箭头）及下叶支气管（蓝色箭头）开口清晰，纵膈窗未见任何异常。右肺中叶支气管（深棕色箭头）开口通畅。双肺未见代偿性肺气肿影。
4、胸膜，未见异常。
5、胸廓，尚对称。
6、纵膈，向右侧略偏移，其内见多个钙化淋巴结影（黄色箭头）。
报告：胸廓对称，纵膈、气管略向右侧偏移。左肺上叶前段、尖后段支气管开口处变窄，远端肺组织体积变小，呈软组织密度影，贴于主动脉弓左旁。左肺上叶舌段及下叶支气管开口通畅，走行自然。心影及大血管大小、形态正常，纵隔内未见肿块及明显肿大淋巴结。未见胸腔积液。左膈圆隆抬高。
结论：左肺上叶前段、尖后段改变，首先考虑先天发育不良，待除外限局性肺不张或其他病变，请结合临床病史
身体健康，从未入院治疗。
最终结论：左肺上叶部分先天发育不良
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