Echocardiographyinshockmanagement
AnthonyS.McLean
心脏超声在休克管理中的应用（Ⅱ）
CCUSG锈刀+晔神
----------心源性休克--------
心源性休克是急性恶化的心力衰竭疾病范畴的极端。一项涉及家医院、纳入近因急性心力衰竭入院接受治疗患者的全球研究发现，其中36%是首次发作，37%发生肺水肿，12%发生心源性休克。总体住院死亡率为12%，入住ICU的患者（死亡率）上升到18%。心源性休克预后最差，早期血管重建改善了死亡率，（死亡率）由70降至50%。主要学会的共识文件已经可以获得。
虽然大多数心源性休克有关的文献涉及基础的冠状动脉病变，但重症医师遇到的是更为广泛的引起严重心力衰竭的疾病，包括脓毒症在内的，，而心脏超声是唯一可以准确地阐明背后的基础疾病的床旁工具。RACE评估，在紧急情况下快速显示主要的异常，仅需要运用2维和M型心脏超声。左室总体收缩情况，包括射血分数、节段性室壁运动障碍，右心衰竭，血容量状态的线索和心包填塞都可以明确。但是，高级技术，包括应用多普勒频谱和组织多普勒（TDI）技术，可以提供诊断和血流动力学评估方面更多的信息。
整体心脏功能
心脏超声估测心输出量的方法已经被充分的认可了。虽然可以使用二维的Simpson多平面法的测量方法，但使用脉冲多普勒的方法测量左室流出道（LVOT）更准确。它常代替有创获得CO的方法，除非是认为连续监测很有必要。心脏整体功能的其他参数，如心肌作功指数(myocardialperformanceindex，MPI)和二尖瓣环位移（mitralannulusplanesystolicexcursion，MAPSE)在危重症方面还没有得到充分认可。左室流出道速度时间积分（VTI），作为单个的指标可作为SV的替代指标，正常值＞20cm。超过18cm提示SV是符合正常的。
左心室收缩功能
收缩力是指心脏在任何给定的前负荷下心肌收缩以克服某一特定（后）负荷的能力。通过观察收缩期心肌纤维的缩短程度，超声常常用于评估收缩性。心源性休克最常见的原因是由于左心室收缩功能明显的下降。左心房和左心室的大小可以提供收缩功能障碍持续时间的线索，左心房室的增大提示一定程度的慢性的过程(Fig.1)。左心室射血分数是一个传统的参数，虽然远非理想指标，但仍可以是个有用的指导。RACE时可使用Simpson多平面法。LVEF的主观评估或“目测法”（eyeballing）在有经验的检查者具有相当的准确性，但在深入评估时应始终考虑使用客观的测量。客观测量LVEF在慢性心衰的大型研究中常规用作评价预后的指标已经够强了。当心内膜边界难以显示清楚时，超声造影可提高精度。
Fig.1心尖四腔图显示，极度扩张的左心室，右心内可见双心室起搏线
LV左心室，MV二尖瓣，RA右心房，RV右心室
解读（超声）需要考虑动脉血压（后负荷）、强心药和血管收缩药的影响。例如，在使用强心药的情况下，左室“使劲”收缩可以表现为正常的收缩功能。也应考虑心脏其他的病变，如正常或高LVEF会误导临床医生认为心功能是好的，事实上存在明显的舒张或瓣膜功能障碍。
在心脏手术期间，使用TEE，面积变化分数（takeintoaccountFAC）可以准确地评估手术患者的左心室[12]。可使用TTE在胸管旁短轴(PSAX)或使用TEE在经胃的短轴切面进行测量，舒张末期与收缩末期面积之差除以舒张末期面积，所得结果的正常范围是38~60%。在血流动力学不稳定、或节段性室壁运动障碍或左束支传导阻滞或，存在右心功能障碍时，FAC的可靠性不那么肯定，因此在ICU中的使用不如手术室中使用的普遍。
高级医生可以使用多个多普勒和TDI参数以更准确地量化评估左心室功能障碍。当存在二尖瓣返流时，可计算dP/dt，其正常值mmHg/s，明显异常时mmHg/s。使用TDI时，从多个节段读数的平均值测量得到的心肌收缩速度S’,与LVEF存在相关性。在一项研究中，测量四个基底段得到的S’7.5与LVEF＞50%相关，敏感性79%，特异性88%[14]。使用6个基地段的均值时，Gulati和他的同时发现S’5.4提示LVEF50%，敏感性88%，特异性97%。应当注意的是，S’随着年龄而减小，并不能区分主动收缩运动和被动牵扯运动的影响。
目前正在研究的其他技术，虽然有助于门诊平稳患者的左心室收缩功能的评估，但尚未证实对危重患者有益。使用整体纵向应变的应变率成像和斑点示踪技术已被证明可以在肿瘤和心力衰竭患者中发现LVEF正常的收缩功能障碍。重症患者的价值仍不确定。
对左心室收缩力的任何评估都需要考虑是否存在可识别的节段性室壁运动异常;如果存在，应考虑进行血运重建，以改善预后。
瓣膜病变
心脏超声可扩展至可疑的瓣膜病变，包括急性出现的和既往存在的，如退行性主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流，常见于老年人。急性病变，如梗死周围乳头肌断裂引起的严重二尖瓣反流，需要急诊手术修复。紧急情况下对瓣膜进行初始的检查从而能够启动治疗，需要一定的技术但不必是专家级。稍后，再由精于瓣膜评估的临床医生进行更全面的瓣膜检查(Fig.2)。
Fig.2三维超声心动图中心尖四腔图所示，梗死后断裂的二尖瓣乳头肌
LA左心房，LV左心室，MV二尖瓣
LV舒张功能障碍
约一半的急性心衰患者通过许多机制保留了射血分数，包括由于舒张功能障碍而减少的冠脉血流储备。危重患者中常见的高代谢状态可恶化舒张功能障碍而加剧心功能衰竭。虽然评估左心室舒张功能障碍（的各种方法）有复杂的背景，但TDI的出现带来了一种简便、可在床旁分析的方法。特别是，二尖瓣环的TDI分析可以快速评估左心房压力（LAP）,一个评估左心室功能和前负荷的重要因素。
使用二尖瓣前向血流的频谱多普勒仍是最重要的。E/A比值2和E峰减速时间小于ms均可以预测LAP20mmHg。使用TDI，二尖瓣环e′提供了快速发现左心室舒张功能障碍的一个手段，外侧e′＜10和内侧7cm/s高度提示舒张功能障碍和左房压升高。
E/e′比值，虽然受到负荷的影响，但是对提示左房压升高有指导意义，仍有相当的价值。最早的描述是在冠脉疾病或心衰患者，E/e′＜8提示左房压正常，＞15提示左房压＞13mmHg。推荐取侧壁和室间隔测量的e′平均值。有趣的是，最近评估左心室舒张功能障碍的国际指南，选择14作为有区分意义的E/e′均值，来判定左房压升高。
与非机械通气患者相比，较少在正压通气患者中使用E/e′值来判断左房压升高，使用室间隔/侧壁e′平均值大约为12进行判断，而不是经典的14-15。但是，明确和准确的数值并不清楚。正压通气常以很多相反的方式影响着左心室的充盈，而整体的影响难以预料。增加的胸腔内压，减少了静脉回流，导致左心室前负荷下降，并通过降低心房-心室的压力梯度，引起E和e′的降低。当容积的增加小于功能储备能力时，肺的过度膨胀可以降低肺血管阻力，但超过时将增加阻力，随后对右心室的后负荷以及左心室的前负荷产生影响。跨壁压的降低减少了左心的后负荷，导致左心房收缩性的增加，随之增加了左心室充盈，从理论上讲，增加了A和a’，甚至是E和e′。危重患者E/e′13提示左房压升高，虽然有用，但并不是没有争议的。
心源性休克中其他应考虑到的病变
右心衰竭引起的休克将在“低血容量性休克”部分中讨论。梗死后室间隔缺损虽然不常见，往往出现在急性梗死后几天，并且通常是灾难性的。新发的主动脉返流，尤其是当它与心包积液有关时，应当注意排查胸主动脉夹层。这就需要TEE了.
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