北京治疗白癜风最好的医院在哪里 http://m.39.net/pf/a_4487473.html（????点击名片可跳转至专家首页）今年2月初新冠形势还比较紧张的时候，我院发热门诊来了一家三口，主要是急性咳嗽，无痰无发热。因为得知他们刚从湖北省归来约一周时间，于是常规咽试子新冠核酸检测、血常规及胸部CT检查（图1～图3）。图1妈妈的CT示右肺上叶少许渗出。表现为单叶的GGO（箭头所指）。图2爸爸的CT示右肺上、中叶及左肺下叶渗出，以小叶中央结节+GGO为主（蓝色箭头），伴支气管管壁增厚（绿色箭头）。图3小宝宝的CT示左下肺实变伴空气充气征（蓝色箭头所示），伴有马赛克灌注（局部异质性密度影呈地图状，边缘清晰，低密度区内血管直径变细，绿色箭头所示），提示缩窄性细支气管炎。一家三口聚集性发病，有湖北省旅行史，主要表现是咳嗽，肺部有一定渗出，似乎可以下新冠肺炎的临床诊断。但同时我们也注意到，这三例病例没有发热且影像学不太符合：典型的新冠肺炎早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。后续多次查咽拭子、肛拭子核酸及抗体阴性，血常规无明显异常。鉴别诊断：肺炎链球菌肺炎典型的临床表现是突然起病，寒战高热、咳嗽咳铁锈色痰与胸膜炎胸痛，X线表现为大叶性肺炎，较少出现支气管管壁增厚、小叶中央性结节与GGO，与本例不符。肺炎支原体肺炎（MPP）可家庭聚集性发病，以儿童与年轻人为主，起病较为缓慢，干咳为主，一般无为中低热，CT特征性表现是支气管管壁增厚、小叶中央性结节、GGO与实变，常为多叶累及，本例比较符合，但MP抗体检测IgM（-），遂予抗肺炎支原体（MP）诊断性治疗，两位成人予莫西沙星口服，儿童予阿奇霉素输液治疗，症状均有好转，病程中无发热。鉴于新冠肺炎仍然不能完全排除，两位家长莫西沙星治疗4天后提前复查CT，发现病灶均有不同程度的吸收好转（图4、图5），多个证据指向MPP，新冠肺炎依据不足，遂解除留观，居家隔离，医学观察。图4年轻妈妈治疗前后的CT对比图5年轻爸爸治疗前后的CT对比最终诊断：肺炎支原体肺炎什么是肺炎支原体肺炎？肺炎支原体（MycoplasmaPneumoiniae，MP）是最小的原核生物，常定植于人类上呼吸道，无细胞壁，属于非典型病原体，对作用于细菌细胞壁的头孢类、青霉素类等抗菌药物天然耐药。肺炎支原体肺炎（MPP）因病情通常较轻且缓慢又被称作步行肺炎（walkingpneumonia），常为自限性的，可逐渐加重发展到高热和持续性咳嗽，病程可持续数周至数月。MPP也称作不典型肺炎，因头孢类、青霉素类等治疗无效，常规细菌培养阴性。社区获得性肺炎（CAP）最常见的致病菌是肺炎链球菌与肺炎支原体，年NEJM发表的研究指出美国住院CAP患者中这两种细菌检出率分别为5%与2%，排名第一第二。MPP是小于40岁CAP的最常见的社区获得性肺炎原因之一，5-20岁是好发年龄。肺炎支原体肺炎的实验室诊断目前多种实验室检测可用于诊断肺炎支原体（MP）感染（表1）。支原体特异性核酸检测目前似乎更好，但各种检测方式都有优缺点，现在还没有完美的检测方法。表1MPP各种诊断方式的优缺点与可用选择。MP分离培养是支原体鉴定的金标准，可真实反映MP感染的存在，但因MP培养要求较高，生长缓慢，耗时长，难以作为常规项目临床开展，常用于科研，阳性率偏低，阳性也不能排除无症状携带。急性期与恢复期双份血清IgG抗体≥4倍升高有回顾性诊断价值。单份血清特异性IgM抗体阳性有诊断价值。由于机体感染MP后5-7日才产生特异性抗体，受窗口期或患者自身免疫功能的影响，阴性不能排除急性感染，据报道有个别MP感染治愈后IgM可长期阳性，笔者曾遇一例出院后1年IgM仍持续阳性。分子生物学核酸检测，如RT-PCR，可作为早期快速诊断的重要手段。目前认为急性期PCR优于IgM检测，但有报道无症状个体肺炎支原体核酸检测可阳性，提示存在健康携带者。目前我院没有MP培养与核酸检测，仅有IgM、IgG抗体定量检测，那一家三口肺炎的检测结果是，两位家长IgG轻度升高，IgM正常，而他们的小孩两项指标均正常。这时候诊断MPP更需要结合临床综合评估，特别是MPP特征的影像学表现。肺炎支原体肺炎的CT表现提升影像学诊断技能必须深入学习病理生理，但是人类MPP的病理学-影像学之间的相关性的研究很少。已有动物模型用于研究MP感染，接种MP后小鼠的病理学改变在影像学上有对应改变（图6）。图6小鼠接种MP两周后感染。A:低倍镜下非感染肺组织；B：感染后的肺组织（HE×17）；C：充气后肺组织X线表现为支气管血管束增厚、多发结节与磨玻璃影（GGO）；D：薄层X线示结节呈小叶中央型分布并有实变。中年女性MPP恢复期开胸肺活检，低倍镜下示细胞性细支气管炎（cellularbronchiolitis）伴管壁增厚，管腔内有渗出。高倍镜下示肺泡内炎症细胞渗出、机化性肺炎伴肺泡管内有肉芽组织（图7）。图7人类MPP恢复期开胸肺活检病理。A、B：低倍镜下示小气道呈细胞性细支气管炎伴管腔内有渗出。C、D：高倍镜下示肺泡被渗出物、纤维蛋白、中性粒细胞填塞，肺泡管内有肉芽组织。有日本学者对91例成人MPP的病理学-影像学相关性与主要CT表现发生率做了研究（图8）。图8成人MPP的病理学-影像学的相关性。MPP的CT最常见表现是单侧或双侧的气腔实变或GGO，但CT表现可多变，包括网状或结节状阴影。伴随征象包括支气管管壁增厚，偶可见少量胸腔积液。典型的CT影像学表现如图9、图10。细支气管炎与肺叶实变在CT上可有相应表现，边缘不清的小叶中央型结节提示细支气管炎。图9MPP的胸盘胸片及CT表现。A：胸片示右下肺叶渗出。B：CT示实变（*）与支气管血管束增厚（↑）。图10A：30岁女性MPP，CT示支气管管壁增厚（箭头所示），伴区域性实变与GGO；B：24岁男性MPP，CT示小叶中央型结节（箭头所示树芽征），也可见支气管管壁增厚。有研究发现儿童MPP主要表现为叶、段实变，并常伴有胸腔积液、区域淋巴结肿大，累及肺叶容量可下降。再简单介绍一个病例：26岁女性咳嗽6天伴发热4天入院，初始头孢+阿奇霉素经验性抗菌治疗仍高热、剧烈咳嗽，查肺炎支原体IgM抗体4.7（阳性：1.11），诊断为MPP，考虑阿奇霉素耐药，切换到喹诺酮治疗后热退咳嗽明显好转，治疗前后CT对比见图11。图11MPP治疗前后的胸部CT对比，示两下肺渗出，夹杂有边缘不清的小叶中央型结节、GGO与实变，治疗后明显吸收。小结1.肺炎支原体的实验室诊断主要有培养、血清学与分子生物学三种，没有完美的检测方式，各有优缺点，目前比较推荐气道分泌物的核酸检测；2.MPP特征性的影像学表现是支气管血管束增厚、小叶中央型结节、GGO与实变；3.MPP的诊断必须结合临床综合评估，鉴别诊断不可忽视。
作者：李勇
编辑：飞腾
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参考文献
1.CDC.Advantages,Disadvantages,andAvailabilityofSelectM.pneumoniaeDiagnosticMethods.
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