到了今天，医院里几乎所有的专科医生在谈论某种疾病的治疗时都会搬出指南或专家共识来说事，尤其是在查房的时候更是言必指南。这是好事。那么，如何看待指南的对于临床实际工作的指导作用？其实，这个问题在专科医生的职业视野里，早就不再是问题了。
循证医学有三个基本的含义：一是证据的指导作用，二是强调医生的经验，三是尊重患者的意愿。第一和第二个含义在大多数情况下是不冲突的，实际上是医生对于某一医学问题认识的不同阶段。第三个问题至关重要，只要患者不愿意接受，医生所有的建议都无从谈起。帮助患者从科普的角度理解和参考指南，已经成为了医生的工作。
必须强调，从来没有严肃的医生会认为指南是死的，必须严格遵循里面的条条框框，不然便是不讲科学。严谨指南强烈推荐不使用的药物或方法，譬如说，现在的指南不推荐胸腔内注入纤溶剂治疗恶性胸腔积液（MPE），那么医生就真该遵照执行。同样重要的是，呼吸科或肿瘤科医生最好知道指南作出这一推荐所引用的文献出处。
不管是国内还是国外，不同国家和地区都出现了各自同时制定和发表针对一种疾病的现象。譬如说，年美国胸科学会（AmJRespirCritCareMed,:-）和欧洲呼吸学会/欧洲心胸外科学会（EurRespirJ;52:）各起炉灶发表了风格迥然有别的MPE管理指南。尽管核心内容大同小异，但还是觉得没有这个必要。都是一流高手，他们为什么不联手制定一个共同的指南呢？那样，读者看起来不更好统一思想吗？毕竟，能引用的文献来来去去就这么多。
美国胸科学会新南采用建议、评估、发展和评价分级模式以PICO（病人、干预、比较和结果）的格式针对临床问题，简述相关的证据，并提供推荐建议以指导临床实践。指南针对7个PICO问题提出了推荐意见。以PICO制定指南这一形式迄今还没有引入我国，说不定以后会有专家组在制定指南或专家共识时采取。
不管采用何种具体的操作形式制定指南，以下的程序都是必不可少的：由亲身参加某种疾病临床管理的医生组成专家组、专家组规定检索文献的数据库和检索文献的方法、从所得文献列题中剔除动物实验论文、综述、述评和视点等、全文阅读剩余的文献，再次剔除不适用的部分、评价将要引用文献的研究质量、评价证据的级别、提出推荐意见并发表指南。可见，整个过程即使有专家有意拉进个人的倾向，但影响微乎其微。指南的权威性通常无可厚非，尽管其中的诸多细节有待完善。
这就不难美国胸科学会制定的MPE指南只回答7个问题，理由是没有证据涉及到第八个或更多的问题。既然没有证据，专家组就不能建议采用什么手段，也不能建议不使用某种手段。指南不是展望，不能对疗效不确切的药物或方法提出明确的推荐或反对意见。这不是指南本身的局限，而且现代医学的发展还没有达到人人满意的程度。
对于指南没有涉及的新药物、新疗法，医生能不能建议患者使用？答案是当然能；不但能，而且应该鼓励在符合国家有关法律法规、医学伦理学以及患者的利益的前提下开展创新性研究。任何应用于人体的创新药物和疗法都应该是有研究基础的，包括体外研究、动物实验、1期或2期临床试验结果等等。
很多创新性的临床试验与指南没有关系。指南推荐的都是同行认可的，还没有认可的疗法可能有理由值得研究或者说“试用”。取得同行认可实际上可以理解为临床试验的一个目标。同行不会普遍认可任何一个专家的经验，只有在个人的经验经过前瞻性临床研究证实之后，才谈得上为大众服务。
年5月9日
shihuanzhong