作者：安健，侯茂丹，潘频华
单位：医院呼吸与危重症医学科
本例为25岁青年男性患者，淋雨后出现高热、畏寒、寒战，咳大量黄白色黏液痰，初步诊断为肺炎，给予抗感染治疗后效果欠佳，气促加重，氧合进行性下降，此时应如何处理？需考虑哪些检查能尽快明确病原菌？此病例成功救治，其中的经验值得学习。呼吸道腺病毒感染常见于婴幼儿[1,2]，占成人社区获得性肺炎（CAP）的3%~5%。免疫功能正常的成人出现腺病毒呼吸道感染多为隐性感染，尤其重症感染的发生率较低[3]。但近年呼吸道腺病毒感染进展成肺炎甚至重症肺炎的病例逐渐增多，且有死亡病例出现。腺病毒有65个血清类型，7个亚属，是DNA病毒，主要在细胞核内繁殖，耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强，可以在咽、结膜、淋巴组织及肠道多处繁殖。有研究报道腺病毒可引起人类呼吸道、消化道、尿路和膀胱等多个系统与器官的感染[5]。3型和7型腺病毒为腺病毒肺炎的主要病原，腺病毒肺炎存活者有14％～60％可遗留不同程度的肺后遗症，重症患者病死率为10%~40％[6]。本病例报道腺病毒7型感染所致重症肺炎的诊治过程及转归。病例资料
患者，男性，25岁，因“发热9d、咳嗽、咳痰、气促5d”于年9月20日入住我院RICU。患者于年9月11日淋雨后出现发热，体温最高达40℃，伴有畏寒，寒战，“布洛芬混悬液”退热后体温可下降至正常，无胸痛、咯血，无盗汗等不适。9月15日开始出现咳嗽、咳痰，咳黄白色黏液痰，量多，无痰中带血。医院胸部CT提示右下肺炎症可能（图1）。血常规：WBC5.65×/L，中性分叶粒细胞（NEUT）占80.04%，血小板（PLT）66×/L，予头孢哌酮舒巴坦抗感染及对症处理后仍有发热、咳嗽、咳痰，咳大量白色黏液痰，气促进行性加重。9月19日转入我院急诊科，予无创呼吸机辅助呼吸，并予以美罗培南+莫西沙星静滴抗感染及对症支持治疗，上述症状无缓解，氧合进行性下降，遂给予气管插管有创呼吸机辅助呼吸，于9月20日收入我科（RICU）进一步治疗，患者自起病以来有腹泻症状，小便尚可，体重无明显下降，既往有慢性乙肝病史，未治疗。图1年9月17日胸部CT
注：考虑右下肺感染可能，双上肺多形性病变，考虑结核可能（部分纤维化及钙化）入我科查体
T38.5℃，P次/min，R27次/min，血压96/44mmHg，镇静状态，危重病容，口唇发绀，眼结膜稍充血，全身淋巴结无肿大。呼吸运动双侧对称，呼吸急促，右下肺语颤增强，双下肺可闻及中量湿啰音，完善相关检查。血常规示：WBC11.3×/L，NEU%87%，PLT74×/L，PCT54.37ng/ml；动脉血气分析示：pH7.32，PaCOmmHg，PaOmmHg，FiO%；proBNP.0pg/ml；肌酐.8μmol/L；心肌酶：肌红蛋白.8μg/L，CKU/L，肌钙蛋白0.16ng/ml，CK-MB36.2U/L，ALT90.7U/L，AST.4U/L，LDHU/L，CRP.73mg/L。凝血功能：APTT59.3s，FDP10.3mg/L；G试验、GM试验、呼吸道九联征、病毒全套皆阴性。电解质、血糖、血沉皆正常。心电图示：窦性心动过速，非特异性室内传导延迟，肢导联低电压，ST段稍抬高。腹部彩超：肝大、脾大。EB病毒DNA定量：3.E+IU/ml巨细胞病毒DNA定量检测（-）。输血四项：HBSAg（+）余无异常。入院诊断
①重症肺炎（病毒+细菌），Ⅰ型呼吸衰竭；②脓毒症，脓毒症休克，中毒性心肌炎，心功能不全；③低蛋白血症；④陈旧性肺结核；⑤急性胃肠炎；⑥慢性乙型病毒性肝炎。治疗措施
转入我科后，给予气管插管有创呼吸机辅助通气（SPONT模式，PS16cmH2O，PEEP4cmH2O，氧浓度75%）；予亚胺培南西司他汀（9月20-22日）、利奈唑胺（9月20-21日）抗感染，奥司他韦（9月20-25日）抗病毒，氢化可的松琥珀酸钠抗炎。CRRT：透析炎症介质及脱水、补充蛋白、化痰、增强免疫力、液体复苏、营养支持、维持水电解质平衡等处理。综上治疗，患者氧合改善不佳，未见明显出血、新生物，留置标本送检（细菌+真菌培养、GM试验、抗酸染色、华大NGS基因检测。复查心肌酶仍有继续上升。重症超声提示：右室明显增大，EF50%，CO4.5L/min，下腔静脉宽度21mm，呼吸变异度10%，考虑右肺实变，右心急性增大，不排除肺动脉压力升高导致。给予ECMO辅助治疗。间断俯卧位，促进肺复张。调整抗生素：头孢哌酮舒巴坦（9月23日至10月5日）联合万古霉素（9月23日至10月1日）抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgttq12h抗炎，肺泡灌洗液华大NGS基因检测回报：人类腺病毒7型，外周血序列数，支气管肺泡灌洗液序列数，予以停用奥司他韦及阿昔洛韦，给予利巴韦林（9月26-27日）抗病毒治疗。西多福韦（9月28日出院）抗病毒治疗。患者症状好转，氧合指数上升至mmHg，复查胸部CT示病情好转（图2）。图2年9月29日胸部CT
注：（1）双肺弥漫性病变：感染？请结合临床，右中下肺实变；（2）右侧少量气胸；（3）右上肺尖段少许陈旧性结核灶于10月1日撤离ECMO，10月3日拔除气管插管续贯HFNC，同时复查血常规、心肌酶、肌钙蛋白等指标基本恢复正常，10月5日好转出院，回医院继续治疗，后复查胸部CT示病变进一步好转（图3）图3年10月30日胸部CT：双肺病变较前明显好转
腺病毒肺炎临床表现多无特异性，且病变可累及多系统，可出现多种肺内和肺外并发症，患者预后不良。哪些指标可以对腺病毒肺炎早期预测？本文报道成人腺病毒感染所致重症肺炎、呼吸衰竭、脓毒症、脓毒症休克、MODS一例，患者病情进展迅速，病情危重，治疗难度大。
1.腺病毒所致成人重症肺炎特点腺病毒肺炎临床表现较其他病毒感染无特异性。腺病毒肺炎的影像学特点为：以腺泡为中心大片实变影，可融合成片，密度高，边缘模糊或多个肺叶受累，融合成大叶性实变，内可见支气管充气征；以间质改变或肺实质改变为主，表现为支气管血管相对增多、模糊，可见沿支气管分布的细小点片状影［4-7］。可有少量胸腔积液，多为单侧，可出现纵隔气肿或气胸。成人腺病毒肺炎出现以下项目中一项易发展为重症：①持续高热（Ｔ≥39℃）超过3ｄ；②剧烈干咳、胸闷、气短、精神差、纳差；③呼吸急促，呼吸频率＞30次／min、心率＞次／min，血氧饱和度＜90％；④血压、淋巴细胞及血小板计数有下降趋势或低于正常值；⑤凝血功能异常，纤维蛋白原降低及Ｄ-二聚体进行性升高；⑥肺部病变进展快，尤其磨玻璃病变范围迅速增大［4-7］。腺病毒重症肺炎患者可累及多系统，可出现的肺内并发症包括呼吸衰竭、胸腔积液、气胸、肺不张，肺外并发症包括电解质紊乱、脓毒症休克、心肌损害、肝功能损害、中毒性脑病等。呼吸道症状重，受累肺叶数及肺内外并发症种类数多的患者病情进展较快，较早出现脏器功能衰竭。早期的LDH、AST、血清ALB水平、PLT数量可能可以作为腺病毒肺炎预后的早期预测指标[8],此病例患者早期LDH、AST水平升高，PLT数量下降，治疗后好转。重症肺炎通常因为肺部原发病灶导致全身炎症反应综合征或脓毒血症，进而引起肺外脏器功能障碍[9]，同时可因肺部病变广泛出现右心增大，心功能不全。此例患者也有体现。针对重症腺病毒肺炎尚无特效药物，故早期对症支持治疗尤为关键，同时注意防治并发症。2．腺病毒所致成人重症肺炎的治疗
腺病毒所致重症肺炎的治疗方面，早期对症支持很重要。①氧疗，必要时机械通气、ECMO。②维持水电解质平衡。③保持呼吸道通畅。④CRRT，早期床旁持续血液净化治疗可能有助于改善病情[11]。⑤丙球：早期大剂量应用可调节免疫功能，改善预后。病情初期使用有一定疗效，推荐用量mg/（kg·d）连用3～5天或1g/(kg·d)连用2天。⑥激素：小剂量、中短疗程，其机制与激素抑制Ｔ细胞和巨噬细胞等引起宿主过强免疫反应，减轻严重全身炎症反应有关，可阻断肺纤维化或闭塞性细支气管炎。激素的具体剂量依据病情及机体差异调整［5］。机械通气难以维持氧合者（FiO2%，PEEP10cmH2O，PaO2＜60mmHg）超过24h，考虑应用ECMO［10］。尽早使用ECMO维持氧合，减少其他重要脏器的损伤。⑦重症监护非常重要，注意生命支持。⑧抗病毒治疗，目前抗病毒方面无针对性治疗[12]，有推荐西多福韦5mg/（kg·w）使用2周，然后每2周1次，病毒载体量下降预示临床有效[13]，西多福韦、利巴韦林可用于治疗严重的腺病毒感染，但利巴韦林的治疗效果不肯定，仅少数血清型体外对利巴韦林敏感[14]。另外，阿糖腺苷及更昔洛韦在体外对腺病毒有活性，但临床资料匮乏[13]。免疫功能恢复，CD4+细胞升高，血清特异性中和抗体与病毒清除相关[14]。总结
腺病毒肺炎早期诊断非常重要，可从年龄、影像学特征、腺病毒检测等方面识别，尽早寻找病原体早期覆盖，获得病原学标本后针对性治疗可使患者收益。重症腺病毒肺炎目前无特效药物，以支持治疗为主。注意呼吸衰竭、气胸等并发症的早期识别与干预。对机械通气难以维持氧合者需尽早使用ECMO治疗，在过程中的严密监测，是成功脱离和脱离后延续治疗的关键。参考文献[1]HOMAIRAN,LUBYSP,HOSSAINK,etal.RespiratoryVirusesAssociatedHospitalizationamongChildrenAged5YearsinBangladesh:-[J].PLoSOne,,3(2):e.
[2]郑申健，胡俊，汪珍珍，等．重度腺病毒肺炎患儿预后不良相关危险因素[J]．中国感染控制杂志，，15（8）：-．
[3]SHENCF,WANGSM,HOTS,etal.Clinicalfeaturesof