专家简介:孙玉岭，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。现任医院肝胆胰外科副主任、河南省肝胆胰疾病院士工作站负责人、郑州大学肝胆胰疾病研究所所长、郑州市肝胆胰疾病基础与临床研究重点实验室主任。担任中华医学会器官移植专业委员会青年委员、中华医学会外科分会移植学组委员等。为全国高等学校卫生规划教材《外科学》、全国高等教育医学数字化教材（中国第一部电子书包）及其他英文杂志的编委或审稿人。主持重大科技攻关项目子课题1项，国家自然科学基金项目2项，省厅级课题7项。主编专著1部，参编著作、译作4部。以第一作者或通信作者发表SCI论文25篇。
正文
肝脏中重要的脉管是复杂肝胆肿瘤精准肝切除的解剖结构基础，也是手术切除的重要界面。肝内管道系统解剖学研究的发展是促进肝胆外科手术技术进步的关键因素,熟练掌握肝内脉管结构的复杂性与各种变异是肝胆外科手术的重要突破点。在肝胆外科手术技艺不断发展演进的历程中，分别经历了楔形肝切除、规则性肝叶切除、不规则局部切除、解剖性肝段切除等阶段，并逐渐转向精准外科模式。目前，国内对于肝切除已基本达成共识，要求彻底清除目标病灶，同时确保残肝结构的完整性和功能性体积的最大化，并最大限度控制术中出血和减少全身性创伤侵袭，争取使患者获得最佳康复效果。
如何精准地确定肝实质离断平面是实施精准肝切除的关键点，这样才能彻底清除病灶，同时又能充分保证剩余肝脏组织结构的完整性。循肝静脉路径肝切除是解剖性肝切除的基本要素，临床上主要应用于肝细胞癌,其优势在于能清除肿瘤及经门静脉播散的肝内微转移病灶，降低术后的复发率。然而,复杂的肝胆肿瘤往往涉及肝内多条重要脉管，单单的循肝静脉分离是远远不够的，本文基于笔者经验阐述循脉管入路的精准理念在复杂肝切除中的临床应用。
1循脉管入路精准肝切除理念
目前国内外对于复杂肝切除尚没有统一的定义，一般认为，巨大的（肿瘤直径10cm）或位置独特的肝胆肿瘤切除属于这一定义范围，如巨大肝胆肿瘤切除术，肝尾状叶、IV、V、Ⅷ段切除术，右半肝切除术，左或右三叶切除术，肝门（第一或第二)或下腔静脉可疑受侵犯的肝胆肿瘤切除术，合并胆管癌栓或门静脉癌栓的肝胆肿瘤切除等。就肝脏而言，重要的脉管包括门静脉、肝动脉、胆道系统、肝短静脉、肝静脉及下腔静脉，复杂的肝胆肿瘤往往与多条重要脉管紧密相关，呈现以脉管受侵犯且不可根治性切除的假象。事实上，笔者认为脉管是肿瘤生长的自然屏障,大多情况下仅是受到肿瘤的压迫和炎性浸润，并未直接受到侵犯，术中沿脉管进行分离可以将肿瘤完整切除。对于肝脏巨大肿瘤或胆管肿瘤，由于对压迫的脉管的精准保护是术中操作和术后恢复的关键点，笔者将这些脉管作为优先的手术入路，这样既强调了肿瘤切除的完整性，同时又保障了手术的安全性。
基于对复杂肝胆肿瘤切除的实践经验，笔者总结并提出“循脉管入路的精准理念”，强调以脉管的预防性分离和保护为基础，以拓宽复杂肿瘤切除的手术入路为保证，以脉管分离后的术中处理为重点，以手术的根治性和安全性为目的，旨在追求彻底清除病灶，同时确保残肝结构的完整性和功能最大化，并最大限度控制术中出血和减少全身性损伤，力争使患者获得最佳康复效果。
2循脉管入路精准肝切的技术要领
2.1脉管优先原则
肝脏解剖之所以复杂，就在于肝内存在肝动脉、门静脉、胆管和肝静脉等4组彼此交织的脉管系统,一起组成肝脏分段的重要依据，影响着肝脏手术的术前规划、术中操作及预后，此外，复杂肝切除中往往还涉及肝短静脉和下腔静脉的分离和保护，以最大限度的保留残肝的功能。在复杂肝胆肿瘤的切除中，对第一和第二肝门的预防性分离保护是首要的，根据肿瘤与肝门脉管间的关系，预测肿瘤可能压迫或侵犯的脉管，如第一肝门的肝动脉、门静脉、肝左右胆管及三支肝静脉，必要时于各重要脉管处预置阻断带备用，既可以第一时间判断手术切除的根治性，又可以预防大出血的发生。合并肝硬化门脉髙压症的患者，肝门部常常存在较多的门体侧支血管，严重者肝门部呈海绵样变性，必要时需结合术中超声探査肝门部门静脉血流方向，打开肝门板及部分肝实质以显露门静脉左右分支。遇到肿瘤位置特殊且与肝门关系不清时，如肝门部胆管癌、进展期胆囊癌及巨大肝胆肿瘤压迫肝门等，宜采取Glisson鞘内分离解剖，或行区域性淋巴结清扫和骨骼化过程中向肝内逐步解剖分离,必要时可采用Pringle法阻断肝门或行全肝血流阻断后切除病灶。
在肝内门静脉、肝动脉及胆管走行变异较多，门静脉和胆管系统的分支与肝静脉系统呈逆行性分布且彼此交叉。复杂肝胆肿瘤常因为病变压迫或侵犯,使原有脉管的结构及位置发生明显的改变，术中需以紧邻肿瘤的重要脉管为解剖弓导，循这些重要的脉管走行尽可能保留正常的脉管结构同时完整地清除病灶，以达到既最大程度地减少重要脉管的损伤，又根治性切除肿瘤保留有效残肝功能的目的。如对于肝第VI段的保留，除了常规粗大的第三肝门肝短静脉的保留外，门静脉和胆管的完整保留同样重要。再如肝Ⅴ?Ⅷ段的肿瘤切除时，可循肝右静脉左侧缘、肝中静脉右侧缘、门静脉右前支进行从而准确保留肝右静脉和肝中静脉。
2.2肝切平面的选择
由于肝细胞癌具有沿门静脉侵袭和早期肝内转移的生物学行为特征,在常规的肝细胞癌切除中,循肝静脉路径解剖性肝切除是治疗肝细胞癌的一个基本要求,其优势在于不仅切除了肿瘤，同时清除了肿瘤可能经门静脉播散的肝内微转移病灶所在的Couninaud肝段,更符合肿瘤根治的原则，可显著提高存活率，降低术后复发率,然而,在复杂肝胆肿瘤的切除中，由于巨大肝肿瘤往往压迫周边重要的脉管,因此，切除平面即这些脉管的所在平面。此外，在胆道疾病的诊治中，沿胆管的边界切除即可完整切除病变部位,如因肝内胆管结石所进行的肝部分切除术。因此,笔者认为脉管入路即手术入路，肝切平面的选择应遵循完整切除病灶同时切除最少正常肝组织的原则。
通常术前和术中会对重要脉管进行精准的定位,根据肿瘤病变部位判断拟切除肝段，循该病变肝段血运的管控脉管进行阻断或结扎，并以重要脉管位置为导向，结合肝脏实质缺血变色分界确定肝切平面。对于肝组织预计残余较少或重度肝硬化的患者,应尽可能保护相关肝静脉和肝短静脉,以保留含有完整静脉引流的肝实质，确保有效的残肝功能。在无法解剖阻断相应血供脉管的复杂肝胆肿瘤切除中，如肝中叶的巨大肿瘤,无法针对该肝区血流进行单一的解剖阻断,术中循肝左、右静脉及门静脉左右支的走行进行肿瘤的完整切除，并保留以上脉管结构的完整性,才是手术安全实施的关键。
在手术治疗胆道结石和胆道肿瘤时,由于病变主要累及肝内外胆道系统,因此,胆道才是最重要的解剖性引导脉管系统。循肝静脉分离虽然保证了规则性肝切除,但是胆管癌的根治性仍然是依赖于沿胆管分布的癌肿的R0切除。复杂的肝内胆道结石在行规则性肝切除时，肝切除平面的选择依赖的是萎缩的肝实质。而肝内胆管与肝静脉主干无交叉，解剖上两者呈逆行性分布，与其说循肝静脉分离的肝切除，还不如循胆管分离的肝切除更为确切。因此，针对胆石症和胆道肿瘤的手术治疗，应以胆道为手术入路,其主要作用体现在：(1)确定胆道恶性肿瘤的切除平面,确保手术的根治性;（2)完整的胆道系统是保留有效的残肝功能的必要条件；（3)为萎缩的肝脏切除提供精确的切除平面;（4)可作为重要的手术入路。循胆道进行精准的肝切除,在保证完整切除病灶的同时最大程度避免损伤残余肝的门静脉、肝动脉及肝静脉等重要管道系统，保留有功能的肝脏，是胆石症和胆道肿瘤行手术精准切除时的重要理念。
2.3术中精细操作
控制性低中心静脉压技术（中心静脉压5cmH?O,lcmH?O=0.kPa)是应用精准肝切除技术的必要条件，可显著减少术中肝静脉的反流渗血,而术中精细的手术操作是保护相关重要脉管的技术要点。尽可能选择性阻断肝血流，以减少残肝缺血再灌注损伤,术中将重要的脉管进行分离和解剖，然后循肝脏定位脉管应用CUSA或超声刀离断肝实质,并结合双极电凝处理肝内小血管,对于大的管道以连发钛夹或1号丝线结扎并离断,应尽量避免大块肝组织的结扎，以减轻手术创伤和保护残肝功能的完整性。在涉及第一、第二肝门的处理时尤其要注意相应重要脉管的保护，比如行肝中叶切除时，需重点