事件回顾：
患者，男，56岁，因车祸伤及头颈部及全身多处以“胸3椎体骨折、左侧骶骨骨折、双侧耻骨骨折、颈7、胸1棘突骨折、双侧多发肋骨骨折、创伤性湿肺、纵膈血肿、头外伤”收入院，因双侧胸腔大量积液，01、29给予双侧胸腔置管闭式引流术，引流管妥善固定，告知家属注意事项，勿牵拉、打折。02、:00护士使用止血钳夹毕胸腔引流管，患者在物业人员陪同下行核磁检查，进入检查室时，止血钳在磁力吸引下迅速穿过盖被悬浮空中牵拉胸腔引流管，患者诉双侧胸腔疼痛，工作人员立即给予去除止血钳，反折引流管，检查胸引管无脱出，于12:40检查结束，患者安返病房，未再诉不适。
不寒而栗的后果：
1、双侧胸腔引流管脱出，轻者增加患者痛苦，重则导致呼吸功能障碍，引发医疗纠纷；
2、止血钳在强磁力吸引下，产生抛射效应，可能造成人员受伤、百万仪器受损，延误其他患者检查。
原因分析：
1医护方面:
（1）值班护士为低年资护士，不知晓核磁共振检查注意事项，使用止血钳夹闭胸腔引流管；
（2）磁共振室工作人员未仔细核查患者身上是否带有金属物质；
2设备方面：
磁共振室入口处未安装金属探测仪，只靠人力检查容易疏漏；
3制度方面:
（1）带教培训不到位，科室未对低年资护士进行核磁共振及其它检查注意事项的培训；
(2)陪检制度落实不到位，高危患者应有专业医务人员陪同。
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