浆膜腔积液是一种常见的临床症状，于实验室而言是一种标本类型，多种疾病可以导致积液且原因复杂。实验室的检查对积液的性质有一定的临床价值，为临床疾病的诊断和鉴别诊断提供必要的依据。
浆膜腔积液概述
浆膜腔是浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人体包括胸腔、腹腔、心包腔，正常有少量液体起润滑作用(胸膜腔20ml，腹膜腔50ml，心包积液10-30ml)。由壁层浆膜产生，脏层浆膜回吸收，通过毛细血管的流体静脉压和血浆中的胶体渗透压维持平衡。当液体的产生和回吸收不平衡时，引起积液。根据产生的原因和性质不同，可分为漏出液和渗出液。
漏出液与渗透液产生机制和原因
浆膜腔积液的实验室检查
检查内容与检验目的
检查内容：
1.理学检查（量、色、透明度、比重、PH、凝固性）
2.化学检查（蛋白质、葡萄糖、脂类、酶类、肿瘤标记物）
3.显微镜检查（细胞计数、分类）
4.微生物学检查
5.脱落细胞学检查（腔膜浆积液良恶性的鉴别具有决定性的意义）
6.其他检查(基因染色体检测)
检验目的
积液性质的鉴别
漏出液与渗出液
非癌性和癌性积液
结核性和非结核性
明确积液的病因
渗出液：结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、脓胸、SLE
漏出液:肾病综合征、低蛋白血症、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻
标本的采集
浆膜腔积液标本由临床医师行浆膜腔穿刺术采集，采集中段液体于消毒试管内，根据需要采用适当抗凝剂予以抗凝。常规及细胞学检查约留取2ml（可用EDTA-K2抗凝）
化学检查留取2ml（可用肝素抗凝），
厌氧培养留1ml，
结核杆菌检查约需10ml
脱落细胞学检查留取大于50ml
另外采集1管不加抗凝剂标本，用于观察积液有无凝集现象。
为防止出现抗凝，细胞变性，细菌破坏自溶等，应及时送检及检查。久置可引起细胞破坏或纤维蛋白凝集成块，导致细胞分布不均，从而使细胞计数不准确。葡萄糖酵解可造成葡萄糖含量假性减低。
理学检查
1.量（胸膜腔20ml，腹膜腔50ml，心包积液10-30ml）
健康人少量液体润滑作用。病理情况下液体增多，且与病变的部位和病情的严重程度有关，可有数毫升至上千毫升。
2.颜色（淡黄色）
黄色：淡黄色、黄色、深黄色表示。漏出液的颜色一般较浅，渗出液较深。常见于各种原因引起的黄疸。
红色：多为血性，可用淡红色、红色及暗红色报之。多见于结核性感染，恶性肿瘤、风湿性疾病，内脏损伤及穿刺损伤所致。（文献显示30%-75%的癌性积液为血性，增长迅速，抽而复生。）
乳白色：如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含脂肪变性细胞时也可呈乳糜样。可用脂蛋白电泳、脂类测定，乙醚试验及镜检等加以区分。
真性与假性乳糜性积液的鉴定
绿色：可能系铜绿假单胞菌感染所致
黑色：曲霉菌、厌氧菌感染等
淡黄色脓样：多系化脓性感染时大量细胞和细菌存在所致。常见的致病菌为大肠埃希菌、肠球菌、葡萄球菌、脆弱类杆菌属等，约10%积液为厌氧菌感染。
3.透明度
可用清晰透明、微混、混浊报告。浆膜腔积液的透明度常与其所含的细胞和细菌的数量和蛋白质浓度等有关。
漏出液：所含的细胞和蛋白质少而透明或微混
渗出液：因所含的细胞和细菌等的成分较多而呈不同程度的混浊。
4.凝固性
渗出液可因纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织的裂解产物往往自行或有凝块的出现。如渗出液中含有大量的纤维蛋白溶解酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可以看不见凝固或凝块。
5.比重
浆膜腔积液的比重高低与其所含的溶质有关（主要取决蛋白质的含量）
漏出液常低于1.
渗出液常高于1.
6.酸碱度（PH7.4-7.5）
PH测定时标本应抽取在肝素化的真空注射器具内，注意与外界空气隔绝。即时送检及时检查。检测方法同血气分析。
漏出液pH＞7，渗出液一般偏低，胸腔积液pH＜6，对诊断食道破裂有参考价值。
显微镜检查
1.细胞计数（漏出液＜x10^6/L;渗出液＞x10^6/L）
直接法计数法
将冰乙酸沾附管壁后，直接充池计数。计数全部是有核细胞包括间皮细胞，低倍镜下计数2个池内四角和中央大方格共10个大方格内的细胞数（1ul），再换算成每升中的细胞数。
稀释计数法
用白细胞稀释液稀释后再计数，适用于白细胞过多的标本。
仪器法
2.白细胞分类
仪器法血液体液细胞分析仪
直接分类白细胞计数后直接转高倍镜进行分类，根据细胞核形态分为单个核白细胞和多核白细胞。
染色分类将标本离心后，用沉渣涂片，干后瑞氏染色，油镜下分类。
浆膜腔积液细胞增高的临床意义
细胞
数量
临床意义
红细胞
000
恶性肿瘤（最常见）、创伤、肺栓塞等
淋巴细胞
结核性、肿瘤性积液
中性粒细胞
0
化脓性积液
化学检查
一、蛋白质测定
1.蛋白定性试验（黏蛋白试验）-Rivalta试验
浆膜间皮细胞在炎症刺激下分泌黏蛋白增加，黏蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为ph3-5，因此可在稀乙酸溶液中产生白色雾状沉淀。
Tip
肝硬化腹腔积液因球蛋白增高且不溶于水可呈云雾状混浊，Rivalta试验可出现假阳性；血性标本离心后取上清液进行测试。
漏出液为阴性
渗出液为阳性
但实际工作中不能单靠此试验来鉴别，最好由蛋白定量来确定。
2.蛋白质定量（总蛋白和白蛋白）
测定方法与血清蛋白定量相同（双缩脲法）
漏出液蛋白质＜25g/L;
积液总蛋白/血清总蛋白比值＜0.5;
渗出液蛋白质＞30g/L;
积液总蛋白/血清总蛋白比值≥0.5;
蛋白质如为25-30g/L,则难以判断其性质（中间型积液）
3.蛋白电泳
漏出液:α2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。
渗出液:蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。
4.白蛋白梯度（血清积液白蛋白梯度，SAAG）
对鉴别肝硬化腹膜腔积液与其他疾病所致的腹膜腔积液有一定的价值。肝硬化门脉高压性积液SAAG＞11g/L，其他原因的腹膜腔积液SAAG＜11g/L
SAAG=血清白蛋白浓度-腹水白蛋白浓度（g/L）
中间型积液的概念
有些浆膜腔积液既有渗出液的特点，又有漏出液的特点，这些积液称为“中间型积液”。
原因可能是：①漏出液的继发感染②漏出液长期滞留在浆膜腔，致使积液浓缩③漏出液混有大量血液。
因此，判断积液的性质除了依据实验室的检查结果外，还应结合临床其他检查结果，进行综合分析，才能准确的诊断。
二、葡萄糖测定
1.方法：测定方法同血清葡萄糖定量方法，多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。
参考值：3.6～5.5mmol／L。
漏出液：较血糖相似或稍减低。
渗出液因受细菌和炎症细胞的酵解作用葡萄糖含量＜3.33mmol／L。
2.判断积液的性质：
葡萄糖减低主要见于：
①化脓性积液，其次是结核性积液。
②类风湿性积液、恶性积液、非化脓性感染性积液、食管破裂性积液。
③恶性积液中葡萄糖含量减低，提示肿瘤有广泛转移、浸润，预后不良。
④心包积液中葡萄糖减低见于细菌性、结核性、风湿性或恶性积液等。
三、脂类(区别真假乳糜)
胆固醇、甘油三酯均采用酶法测定
浆膜腔积液胆固醇＞1.6mmol/L时多为恶性积液，而胆固醇＜1.6mmolmmol/L时多为肝硬化积液。胆固醇增加的积液有时可见胆固醇结晶。甘油三脂含量＞1.26mmol/L提示为乳糜性胸膜腔积液，＜0.57mmol/L可排除乳糜性胸膜腔积液。
四、酶学检验
1.乳酸脱氢酶（LD）
主要用于鉴别渗出液与漏出液、良心与恶性积液。
浆膜腔积液中LD＞U/L，积液LD/血清LD比值＞0.6可作为渗出液的指标。在各种渗出液中化脓性感染积液LD活性＞癌性＞结核性＞正常。LD同工酶测定如LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。
2.腺苷脱氢酶（ADA）
主要用于鉴别结核性与恶性积液。
ADA＞40U/L应考虑为结核性，对结核性胸膜炎诊断的特异性达99%，优于结核菌素试验，细菌学和活组织检查等方法，结核性＞癌性＞非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效时，其ADA也应随之下降，因此也可能作为抗结核治疗效观察指标。
3.溶菌酶（LZM）
有助于鉴别良性恶性积液。
主要存在于单核细胞、吞噬细胞、中性粒细胞及类上皮细胞溶酶体内，淋巴细胞和肿瘤细胞无LZM。感染性积液LZM增高，结核性积液LZM与血清LZM比值＞0.1，恶性积液LZM与血清LZM比值＜1.0。
4.淀粉酶（AYM）
胸膜腔积液AMY增高主要见于食管穿孔及胰腺外伤合并胸膜腔积液
5.碱性磷酸酶(ALP)
浆膜表面癌的癌细胞可释放ALP，故胸膜腔积液ALP与血清ALP比值＞1.0;而其他癌性胸膜腔积液比值则＜1.0。
另外，小肠扭转穿孔的患者的腹腔穿刺液中的ALP活性升高，约为血清ALP的2倍，发病2-3小时即升高，随病情进展而增加。
6.其他酶学检测指标
血管紧张素转换酶：结核性积液显著增高；恶性胸腔积液低于血清水平
β-葡萄糖苷酶：结核性积液增高，与ADA联合检测，更有助于鉴别诊断
透明质酸酶：胸膜腔积液增高提示胸膜间皮瘤
五、肿瘤标记物测定
1.胸水主要是肺部肿瘤六项：
CEA（癌胚抗原）、CA、NSE（神经元烯醇化酶）、CYFRA21-1、SCCA（鳞状细胞癌相关抗原）、PRO-GRP（胃泌素释放肽前体）。
2.腹水主要的消化道肿瘤2：
AFP、CEA、CA、CA、CA、CA50、CA
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微生物学检查
1.当标本通过一般性状，显微镜以及化学检查已肯定为漏出液，一般则无检查细菌的必要。当肯定或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物做涂片染色（革兰染色，抗酸染色，真菌）检查及细菌培养。
2.作涂片时用油镜仔细观察，如见有细菌或真菌应及时报告，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，应从实验室角度分清主次，一旦培养阳性应做药物敏感试验供临床用药参考。
脱落细胞学检查
脱落细胞学：是对人体各部位特别是管腔器官表面的脱落细胞，或对病变组织通过细针吸取的方法获得的细胞染色并通过显微镜下观察做出诊断，又称诊断细胞学。
标本来源：自然排出物（尿液、痰液）
体腔吸出物（浆膜腔积液、脑脊液）
细针穿刺吸取液（各部位肿块）
1.临床送检的浆膜腔积液均为病理性
2.人体浆膜腔积液内的细胞类型有三种
①间皮细胞（为单层扁平上皮，被覆于浆膜表面）
②非上皮组织源性细胞
③肿瘤细胞
细胞形态学的报告方式
细胞形态学报告方式应写明细胞染色的方法、细胞形态学特点（包括细胞图像）及检查结论：
未见癌细胞（大量炎症细胞、淋巴细胞等）
查见癌疑细胞
查见癌细胞
制片过程（液基细胞学）
步骤1浓缩样本
步骤2固定样本
步骤3清洗样本
步骤4制片（巴氏染色）
01
胸水中正常的间皮细胞
正常间皮细胞的特点：
1.胞体
大小：直径约20μm
形状：单个细胞脱落时呈圆形，在组织碎片多边
边界：清楚，细胞膜表面常见，一圈狭窄淡染带，为间皮细胞刷状缘。
2.胞浆
量：丰富
染色特点：嗜碱性或弱嗜酸性
3.核
位置：多居中
形状：圆形
核膜：边界清晰、光滑
染色质：细颗粒状，分布均匀
核仁：单个/2个小核仁
核周：透明带、致密带
02
异形的间皮细胞
异形间皮细胞又称反应性不典型间皮细胞，浆膜表面间皮细胞在长期慢性炎症、放射线作用及肿瘤刺激下，其形态发生改变。
涂片中呈单个或成群出现。细胞体积增大，直径达30-60μm。为圆形或卵圆形，胞质丰富而浓稠，分布均匀。胞质亦增大多数异形间皮细胞核增大时胞质数量亦相应增多。
故两者比例仍属正常范围。胞核染色质略增多，颗粒略变粗，但分布均匀。核圆形或卵圆形居中或偏位，核边规则而光整，可见双核或多核异形间皮细胞及核分裂。
03
退化的间皮细胞退化变性的间皮细胞胞体的形态：间皮细胞脱落于积液中不久即开始发生退化变性。积液抽取后如未及时固定制片，细胞亦发生退变，最后整个细胞溶解消失。
形态：胞体增大，胞浆增大，胞浆内有空泡，有时可将胞核推向一侧呈印记戒状。
由于细胞的退化程度不同，而使细胞失去正常的形态。
04
多核增生的间皮细胞（HE）
多核间皮细胞：胞浆具“花边”
05
非上皮组织源性细胞
1.巨噬细胞:所有积液中均可见到或多或少的巨噬细胞，最高可达85%，且女性比男性高，与癌症无关。巨噬细胞容易被认为是间皮细胞，特别是具有大空泡的细胞，大部分应为巨噬细胞。巨噬细胞形态类似间皮细胞，直径1５-20um，常单个散在或疏松成团，无透明带现象，胞质呈泡沫状，含少量空泡或吞噬颗粒，有时含有大的透明空泡，细胞边界模糊。细胞核1-2个，多偏位，较间皮细胞核染色更深，呈肾形，深染，染色质细颗粒状。
2.红细胞：涂片中出现红细胞，表示局部有渗透血或出血。见于恶性肿瘤、结核或穿刺抽液时损伤血管时。
3.淋巴细胞：慢性积液以淋巴细胞为主，如果淋巴细胞较多，或出现较多免疫岛时，考虑结核可能性大。其细胞形态与血中淋巴细胞相同，小淋巴细胞直径5-6um左右，可作为同一涂片中测量其他细胞大小的“标尺“。
4.中性粒细胞：积液中的中性粒细胞主要是分叶核，所见者多有不同程度的退变，若大量存在，提示浆膜腔急性炎症或合并感染。
5.嗜酸性粒细胞：气胸、血胸占34.4%；肺炎占13.5%；恶性肿瘤占13.5%；肺梗塞占10.8%；其余为寄生虫、过敏性疾病所致。多次穿刺、放水也可引起增多。
6.浆细胞：少量见于慢性炎症、肝硬化或肿瘤等；大量常见于多发性骨髓瘤、霍奇金氏淋巴瘤。
06
良性病变浆膜腔积液内的细胞学特点：
1.循环统疾病：低蛋白血症，心力衰竭者积液仅见少量间皮细胞。
2.感染性疾病：急性炎症积液涂片中可见大量中性粒细胞，有高度退变及较多坏死碎屑。病毒性肺炎积液可见巨噬细胞和淋巴细胞。
3.慢性炎症：结核性积液以淋巴细胞为主，伴少数巨噬细胞或间皮细胞时，需要与白血病。恶性淋巴瘤，病毒性肺炎和创伤性乳糜积液相鉴别。以成片或成堆间皮细胞增生为主时，需要与恶性间皮瘤，转移性肿瘤相鉴别。但是结核病的诊断不能仅仅依赖细胞学表现，出现langhans细胞并非结核的特征性变化。梅毒性积液可见淋巴细胞和巨噬细胞，银染色可见梅毒螺旋体。
4.其他
①肝硬化腹水：可见散在间皮细胞或巨噬细胞，伴少量炎症细胞。有时可见间皮细胞增生
②胰腺炎腹水：可见异常间皮细胞，易被误认为恶性细胞
③肾病腹水：可见大量不典型间皮细胞，单个或多个核，核仁增多，不规则，易被误认为恶性细胞
④系统性红斑狼疮积液：可见狼疮细胞，类似浆细胞的不典型大吞噬细胞
⑤类风湿关节炎积液：由粒细胞，无定型细胞碎片组成，有时可见嗜酸性粒细胞，梭形成纤维样细胞（上皮细胞）和退化白细胞。
07
浆膜腔积液内的恶性肿瘤细胞
1.癌细胞的一般形态特点
细胞大小：常超出正常生理范围，大小不等，最大细胞可是最小细胞2倍以上
细胞形态：畸形，多边、多角、多瘤状、锯齿状
细胞群的改变：形态各异，大小不等，排列紊乱、失去极性，分化差的恶性细胞比分化好的恶性细胞的黏附性差。
细胞核：①核增大，特别是核质比增大②核畸形③染色质呈粗颗粒状，染色过深④核膜增厚⑤核仁异常⑥多见异常有丝分裂
2.积液中恶性肿瘤的来源
①胸膜腔：最见于原发性肺癌、其次是乳腺癌及原发性恶性间皮瘤等
②腹膜腔：以胃癌、卵巢癌和大肠癌为多见；其次胆管癌、胆囊癌，和肝癌；肝转移癌、淋巴结恶性淋巴瘤及原发性恶性间皮瘤等较少见。
③心包腔：主要由原发性中央型肺癌累及心包膜造成、而原发于心包的恶性间皮瘤极为罕见。
3.积液中的恶性肿瘤细胞积液中98%以上癌细胞是转移性的，原发性恶性间皮瘤较少见。而转移癌细胞中又绝大多数为腺癌细胞(80%)。腺癌细胞在积液涂片中可散在，但多聚集成团。鳞癌细胞在浆膜腔积液中甚少见。癌细胞多单个散在，很少成团。未分化癌细胞，常单个散在或疏松成群，胞质量少，边缘不清。
鳞癌、腺癌与未分化癌的鉴别
腺癌
最为常见，细胞呈圆形或卵圆形或呈柱状；有的细胞内有粘液空泡，常排列成紧密的细胞团，成桑椹状、镶边状核腺腔状。
鳞癌
细胞学特点：
1.积液中会出现类似于鳞状上皮细胞的癌细胞；
2.出现无核的鳞状上皮细胞、核坏死、阴影和淡化；
3.鳞状上皮角化珠的形成是诊断鳞癌的标志。
鳞癌细胞
鳞癌细胞（肺鳞癌巴氏）
小细胞癌
常见为肺燕麦细胞癌转移。
细胞学特点：积液中的恶性肿瘤细胞体积小，略大于淋巴细胞，胞浆少，核浆比失调，容易被误认为是炎症细胞。
小细胞未分化癌细胞
小细胞未分化癌细胞
（肺小细胞未分化癌细胞巴氏）
恶性间皮瘤
间皮瘤是由覆盖于浆膜腔表面的间皮细胞发生的原发性肿瘤，常见于胸膜，腹膜，发生在心包膜的极罕见。间皮瘤主要呈弥漫性生长，可广泛侵犯胸，腹腔而引起积液。
案例分析讨论
案例1：腹水样本
中年男性，腹胀三天，皮肤黏膜稍黄染，长期大量饮酒史。腹水常规检查细胞x10^6/L.单个核百分比81%，多核细胞百分比19%。
问：
1.试分析腹水性质及可能的诊断?
点击下方空白区域查看答案▼
腹水主要病因有肝硬化，恶性肿瘤，结核性腹膜炎，慢性肾病，下腔静脉阻塞或血栓等。此腹水性质多为漏出液根据病史体征以及常规检查考虑为酒精性肝病引起腹水.。
2.腹水还需作哪些进一步的检查?
乙肝两对半正常，排除病毒性肝炎
AST/ALT2,且AST水平在以内，以及GGT值高提示酒精性肝病
蛋白质＜25g/L;积液总蛋白/血清总蛋白比值＜0.5，积液LD/血清LD比值＜0.6
实验室的检查除一般检查外，还需对腹水作蛋白分析并结合血液蛋白，腹水的细菌培养，以及感染性系列指标如CRP、LD、IGG、IGA等检查；同时也为了鉴别是否为恶性积液，还需对腹水进一步的检查。如CEA、AFP、FT、FDP、CA等。并且进行腹水的细胞学分析，以明确是否有异常的细胞形态以及肿瘤细胞的存在，如有条件还可进行分子生物学的分析，以明确诊断。
案例2：胸水样本
老年女性，活动后胸闷气喘10余天，左侧胸腔积液。血性外观离心后黄色，白细胞计数x10^6/L，单个核细胞数百分比84.9%，多个核百分比15.1。
问：
1.试分析胸水性质及可能的诊断？
2.胸水还需作哪些进一步的检查？
点击下方空白区域查看答案▼
胸水主要的病因有结核性胸膜炎，恶性肿瘤，充血性心力衰竭，上腔静脉栓塞或血栓。根据病人病史，体征以及胸水常规检查，考虑肺癌转移引起胸水可能性大。为诊断与鉴别诊断还需进一步检查如ADA排除结核性胸膜炎，脱落细胞学寻找肿瘤细胞
实验室检查
蛋白质＞25g/L;积液总蛋白/血清总蛋白比值＞0.5，积液LD/血清LD比值＞0.6
小测试
1.属于漏出液的发生机制或原因的是（）
A淋巴回流受阻
B外伤
C微生物毒素刺激
D化学物质刺激
E缺氧
2.浆膜腔积液中黏蛋白的等电点是（）
APH3-5BPH4-5
CPH5-6DPH6-7
EPH7-8
3.浆膜腔积液中,淋巴细胞数量＞x10^6/L,见于（）
A穿刺损伤B.肺栓塞
C创伤D结核性积液
E化脓性积液
4.导致胸膜腔积液最常见的恶性肿
瘤（）
A肺癌B乳腺癌
C胃肠癌D卵巢癌
E肝细胞癌
5.属于恶性肿瘤细胞形态中的细胞核改变的是（）
A细胞核缩小
B细胞核规则
C细胞核淡染
D核质比失调
E细胞核消失
答案见下期
教师补充
1.肝硬化腹腔积液可因球蛋白增高且不溶于水可呈云雾状混浊造成李凡他试验假阳性。
2.纤毛柱状上皮，鳞状上皮等正常的细胞形态及其发生癌变的可能机制。
3.腺癌，鳞癌及小细胞未分化癌特点。
教指导师：朱立强
朱立强，医院检验科科秘书，江苏省医学会病理学分会细胞学组委员。从业一来，一直从事细胞病理学诊断及研究工作，对细针穿刺细胞学及脱落细胞学的知识及技能有深刻的了解与领悟。参与《临床检验基础》课程的理论及实验课教学，在核心期刊上发表教学论文及专业论文近30篇，年获得徐州市科技局课题，并与年结题并通过鉴定。曾获得徐州市科技进步二等奖、三等奖各一项，获徐州市医学新技术引进奖一等奖、二等奖各一项。
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整理美编I蒋曼莉
审校I李洪春
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