引言—非恶性胸腔积液(nonmalignantpleuraleffusion,NMPE)的初始治疗应针对积液的基础病因。有时，尽管对原发病程进行了适当治疗，NMPE仍持续存在或复发。在这种情况下，症状性胸腔积液的治疗通常采用间断性胸膜腔穿刺术或胸膜固定术；其他治疗方案包括：置入留置式胸腔导管行间断性引流、胸膜切除术或胸膜-腹膜分流术。
适应证—对于所有NMPE患者，初始治疗都应针对胸腔积液的基础病因。对初始治疗难治的胸腔积液导致症状的患者需行额外的治疗。呼吸困难是最常见的需要进行额外治疗的症状。
在进行侵入性更强的治疗之前，需再次确认NMPE的基础病因并排除陷闭肺。陷闭肺是指增厚的渗出纤维蛋白(pleuralpeel)包绕脏胸膜，脏胸膜与壁胸膜被广泛分隔。这种情况可能发在胸膜的基础炎症性疾病成功治疗之后。
无症状的患者不需要额外的治疗性干预，因为这些患者胸膜液体量可能达到稳态而从不出现症状。
治疗方案选择—初始治疗难治的症状性NMPE通常采用重复行治疗性胸膜腔穿刺术进行处理，或者对于疾病频繁复发的患者，则采用胸膜固定术。对于治疗复发性积液，除胸膜固定术之外的方案包括：置入留置式胸腔导管行间断引流、胸膜切除术或胸膜-腹膜分流术。遗憾的是，用以指导临床医生在这些方案中做出选择的科学资料极少。
重复行胸膜腔穿刺术—重复行治疗性胸膜腔穿刺术是处理NMPE的一种较为简单的方法，适用于积液再蓄积非常缓慢因而重复操作不会给患者带来困扰的情况下。一般而言，如果用于缓解症状的胸膜腔穿刺术每月需要进行1次以上，应考虑更加根治性的治疗(见下文)。
操作方法与诊断性胸膜腔穿刺术在很大程度上相似。简要说来，先给予局部麻醉，然后在无菌条件下将一根针在肋间经皮推入，在所选肋骨上缘“走”针，刺入胸膜腔。随后引流大量的胸腔积液(例如，1-1.5L)。此项操作可在有适当监护的情况下在床旁或诊室进行。
复张性肺水肿是治疗性胸膜腔穿刺术的一个潜在并发症；然而，其并不常见，并且通过在患者出现前胸疼痛或胸膜腔内压降至-20cmH2O以下时终止操作，通常可以避免发生该并发症。复张性肺水肿不太可能发生的最高胸水引流速率尚未确定。
如果积液压迫的肺组织无法复张，患者偶尔可能出现与引流相关的气胸，如肺压迫或支气管内阻塞一样。治疗性胸膜腔穿刺术的其他并发症与诊断性胸膜腔穿刺术相同。
禁忌证—治疗性胸膜腔穿刺术对于陷闭肺所致胸腔积液的患者无获益，除非同时存在其他的引起胸腔液体蓄积的原因。呼吸困难通常不会得到缓解，并且胸腔积液将会迅速再次蓄积。
胸膜固定术—胸膜固定术是一种闭合胸膜腔的操作，其目的在于避免胸腔引流后胸腔积液复发。在引流积液后，将可诱发炎症和纤维化的化学刺激物滴入胸膜腔(即化学性胸膜固定术)。
化学性胸膜固定术(包括适应证、成功的预测因素、化学刺激物的选择、操作和并发症)将会单独详细讨论。在胸膜组织硬化剂中，针对滑石粉的研究最多；然而，尚无在NMPE中将其与其他硬化剂进行的头对头比较研究。
对于胸腔积液在数日(而非数周)的时间内再次积聚的大部分症状性NMPE患者，我们建议使用化学性胸膜固定术。对于这些患者，重复行治疗性胸膜腔穿刺术很可能无法充分治疗。虽然目前对此缺乏科学研究，但支持用化学性胸膜固定术治疗NMPE的证据将在下述章节中概述。
疗效—已采用胸膜固定术成功治疗若干类型的NMPE，包括由于持续不卧床腹膜透析、黄甲综合征、乳糜胸、肾病综合征、狼疮性胸膜炎和心力衰竭所致的NMPE。我们避免在肝性胸水患者中使用化学性胸膜固定术，其原因是肝性胸水的复发率很高。
根据数项病例系列研究的数据，化学性胸膜固定术似乎对处理大多数NMPE有效。例如：
●在68例接受滑石粉胸膜固定术治疗的NMPE患者中，观察到47例(77%)患者的胸膜固定术成功
●在一项纳入24例NMPE患者的病例系列研究中，80%的患者在行化学性胸膜固定术之后胸腔积液没有复发
●另一项病例系列研究纳入16例经滑石粉胸膜固定术治疗非恶性积液的患者，报道其中12例(75%)患者治疗完全成功，另有3例(19%)患者部分成功
●2例经多西环素(1g，胸膜内给药)治疗的患者取得了完全缓解，不过在胸膜固定术治疗恶性胸腔积液中，多西环素的标准剂量为mg
禁忌证—对于肺不能完全复张(例如，陷闭肺、肺压迫或支气管内阻塞)的患者行胸膜固定术必然会失败，这是因为成功的胸膜固定术需要脏胸膜与壁胸膜相接触。
此外，存在因感染所致的复发性或持续性胸腔积液时需要对诊断和初始治疗进行再次评估，而不是行胸膜固定术。
并发症—化学性胸膜固定术最常见的不良后遗症包括发热、疼痛和胃肠道症状。极少见的情况下，患者可能会出现呼吸衰竭、心血管并发症、全身炎症反应、脓胸、肺容积减少和化学制剂的播散。虽然大多数并发症被报道发生于恶性胸腔积液的患者中，但没有理由认为NMPE患者中并发症会有所不同。
争议—临床医生担心，对非恶性疾病患者行化学性胸膜固定术会使这类患者遭受化学性胸膜固定术(尤其是使用滑石粉的操作)相关后遗症的影响，这些后遗症虽然不常见但可能很严重。特别是，在行滑石粉胸膜固定术之后立即出现呼吸衰竭的风险，以及理论上的胸膜钙化或恶性肿瘤的长期风险已有讨论。在遵循了安全措施[例如，限制总剂量低于5g，使用颗粒大小经过校正的滑石粉(例如，小于5-10μm的颗粒少于10%)，不将滑石粉胸膜固定术与胸膜磨损法联合使用，不同时施行双侧滑石粉胸膜固定术]的情况下，呼吸衰竭的风险似乎极低。医用滑石粉不含石棉，尚无引起间皮瘤的报道。
其他方案—对于NMPE患者，其他治疗选择包括：置入留置式胸腔内导管行间断性外引流、行胸腹膜分流或胸膜静脉分流进行内引流，或外科胸膜切除术。在NMPE患者中使用这些技术的经验有限。但是，下述观察结果可能有所帮助：
●留置式胸腔导管引流术存在的缺点是蛋白持续流失和感染风险增加，这可归因于这种操作途径所带来的外引流频率更高。然而，对于并不适合胸膜固定术的特定患者，通过置入的胸膜引流导管进行间断性外引流仍然是一种治疗选择。
●一项病例系列研究报道，放置胸腹膜分流导管成功缓解了难治性NMPE。该研究纳入了12例良性胸腔积液患者。脓胸是一个可能的副作用。
●一项病例系列研究对胸膜静脉分流术进行了评估。在一项研究中，12例行胸膜静脉分流的患者成功缓解；然而，1例患者出现分流管阻塞，另1例患者发生了早期但与该分流术无关的死亡。
●胸膜切除术通常仅用于尽管采取了侵入性较低的方式进行胸膜固定术但胸腔积液仍复发的患者。
肝性胸水—根据我们的经验，肝性胸水是使用化学性胸膜固定术最难以治疗的NMPE形式，尽管已有一些成功治疗的报道。在这些患者中，由于膈两侧的压力差，腹水可通过膈肌缺损处迅速地流动进入胸膜腔。因此，这种情况下，两层胸膜很难较长时间保持接近状态以允许炎症反应将其结合在一起。
总结与推荐
●在所有患者中，非恶性胸腔积液(NMPE)的初始治疗都应针对胸腔积液的基础病因。
●对于尽管针对基础病因进行了治疗但仍存在复发性或持续性胸腔积液所致症状的患者，适宜进行额外治疗。无症状的患者不需要额外的干预措施。
●在进行侵入性更强的治疗之前，应再次确认非恶性胸腔积液(NMPE)的基础病因，以确保初始治疗是恰当的；还应排除感染性病因、肝性胸水和陷闭肺。
●对于难治性非恶性胸腔积液(NMPE)引起症状的患者，我们建议使用滑石粉行化学性胸膜固定术或置入胸腔导管并间断引流。
●对于难治性非恶性胸腔积液(NMPE)导致出现症状，且重复行胸膜腔穿刺术已成为困扰的患者，我们建议使用滑石粉化学性胸膜固定术进行治疗。使用滑石粉进行的胸膜固定术的经验最为丰富；然而，由于存在对滑石粉的即刻副作用和长期副作用的顾虑，该治疗选择目前存在争议。为了提高安全性，使用颗粒大小经过校准的滑石粉，总剂量为小于或等于5g。使用多西环素进行胸膜固定术也是一个合理的备选方案。
●由于缺乏检验治疗效力的研究，我们不常规使用胸膜切除术或胸腹膜分流术治疗非恶性胸腔积液(NMPE)患者。
来源：UpToDeta
翻译孙沁莹,副主任医师
医院呼吸内科
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