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认识猫过敏性皮肤病
犬猫胸腔疾病十分常见，而很多时候都需要用到胸管来治疗，本文特摘译下面两篇论文，分享给大家。干货满满（长文），请认真阅读，欢迎点赞分享。
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胸管介绍
胸管一般是中空有侧边孔的管子或外面有凹槽的引流管，插入胸膜腔内，用于移除液体和/或气体。人医和兽医使用的胸管有各种类型，包括带trocar（穿刺针）的胸管（图1）和多用途的红色橡胶管和硅胶管（图2）。
图1两种型号的trocar胸管。上面的更大的胸管中含有硬针，而下面较小的胸管中的硬针拔出来放在右侧。可以用剪刀在胸管远端根据需要剪出更多的孔。
图2可用作胸管的非trocar多用途导管。最左侧更大的亮红色导管是乳胶导管，右侧两根颜色更深的导管是聚乙烯导管。
最近有很多关于小口径胸管采用Seldinger法在犬猫中的使用的研究（图3）。本文将讨论不同类型胸管的优点和缺点，以及放置方法和管理。
图3小口径MILA胸管套装，可以采用改良Seldinger法放置，含有J形导丝。
根据人医，胸管分为大口径（14Fr）和小口径（14Fr）。Fr指管子的外径。依据标准国际单位（SI），1Fr=0.mm，例如，18Fr胸管的外径为6mm。注意虽然以Fr标注的所有管子的外径相同，但根据不同厂家使用的材料不同，管子的内径会有所不同，而实际上内径经常是最重要的参数。
兽医中，根据胸管的置入方式进行分类会更加简单，包括trocar置入法，钝性分离至胸膜（“迷你胸切开术”）和Seldinger导丝法。由于很多原因，包括使用更小口径胸管的趋势和更注重动物的舒适，现在人医领域Seldinger法变得越来越流行。
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胸管的一般适应症
胸管的一般适应症包括：1）胸腔手术后预防性引流胸腔内的气体、血液和其他液体，例如肺叶切除术、胸腔肿块切除术、横隔疝修补；2）治疗胸腔穿刺无效且临床严重的胸膜腔疾病，包括气胸、血胸、脓胸、乳糜胸和恶性渗出。
大多数胸膜腔疾病刚开始通过胸腔穿刺管理，需要时可以重复进行。
然而，胸腔穿刺会导致一些并发症，尤其是重复进行时，因此必须要权衡胸腔穿刺和胸管放置两者的益处和风险。应考虑动物的舒适、并发症风险和是否需要镇静或全身麻醉。如果胸腔穿刺无法达到胸内负压，或者动物仍然因为胸腔中有液体或气体而呼吸困难，则建议放置胸管。如果根据X光片气体或液体主要聚集在一侧胸腔，那么一根胸管可能就足够了。脓胸或一根胸管不足以引流双侧胸腔时，可能需要在对侧再放一根胸管。人医现在建议使用超声引导放置胸管，超声也可能对动物放置胸管有帮助。超声的优点包括无电离辐射、实时图像以及非常便携，可以给重症和血液动力不稳的动物使用。
03
胸管型号的选择
兽医文献报道建议选择直径等于气管隆棘/主支气管（侧位胸片上）的胸管，或尽可能使用最大的胸管以便减少堵塞的几率。然而，最近人医研究发现小口径和大口径胸管在堵塞方面的差异很小，并且证据表明小口径胸管导致的疼痛比大口径胸管更少，或许更好的做法是根据疾病和动物的舒适选择胸管型号，而不是简单地选择可用的最大口径。小口径胸管还可以通过Seldinger法放置，这样比大口径胸管更容易放置，而且不需要很多经验，也不需要全身麻醉。当然，未来还需要更多对比研究，才能得出更可靠的建议。
04
手术放置的大口径胸管类型
很多临床医生使用trocar类型的胸管。两种主要的trocar类型胸管为Argyle和Axiom。Argyle胸管材质是聚氯乙烯（PVC）或硅胶，而Axiom胸管只有硅胶材质。虽然没有对比PVC和硅胶耐受性的研究，人医文献传统上认为硅胶胸管更柔软，导致的疼痛更少。
两者都有一条放射不透性条带，在X光平片上很容易看到，这样很容易确认胸管的放置位置。传统上，胸管最远端的部分含有多个（5-6个）引流孔。最近端的孔位于放射不透性条带上，这样很容易确认是否所有的孔都在胸腔内。如果临床医生要增加更多的孔，那么最近端的孔应剪在放射不透性条带上，确保可以很容易看出最后一个孔是否在胸腔内（图4a和4b）。如果临床医生决定做出更多的孔，孔的大小不能超过管子直径的1/3，避免管子断裂。市售胸管上经常有刻度，标记处最近端孔至皮肤置入处的距离。
非trocar类型的胸管包括通用的硅胶或乳胶导管，有不同的长度和直径。
图4弯折胸管然后减掉一角可以做出更多的侧边孔。（a）开孔剪在放射不透性条带上，这样X光片上能看到；（b）剪出来的孔。
一般硅胶的生物相容性更好，管腔直径更大，比同样大小的乳胶导管更硬。一般两者都有放射不透性。两种管子的远端可能有也可能没有可充气套囊，一般在导管尖端附近有两个孔（两孔导管）。可以制作更多的孔，尤其有助于避免脓性或容易凝血（如创伤性血胸）的胸腔液体堵塞导管。
最后螺旋硅胶管和Blake引流管也用与引流人的胸腔。这些管子一般为硅胶材质，中间没有空腔，而是有足以引流液体的螺旋形沟槽。据报道，在人中Blake引流管虽然可以有效引流液体，但是无法充分排除胸腔中的气体。
05
Seldinger法放置的小口径胸管类型
人医中使用最多的小口径胸管是猪尾导管（例如MedicalInc.,C.R.BardInc.,andBostonScientificCorp.），把硬导丝拿掉之后导管会卷曲。管子呈螺旋形可以避免脱落。人医中有报道使用改良单腔中心静脉导管作为胸管用于引流胸腔中的气体和液体，例如在14G单腔中心静脉导管远端剪出更多小孔。采用无菌Seldinger法将这些导管插入胸腔中，效果很好而且相对便宜。兽医中也发明了相似的Seldinger法放置改良中心静脉导管，并且成功用在小动物中。
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大口径和小口径胸管的适应症、优点和缺点
虽然放置胸管是相对比较简单的操作，但是可能会导致严重的并发症，甚至死亡。据报道，人医中与放置和管理大口径胸管有关的并发症发生率为5-35%。兽医中报道的手术放置和管理胸管的并发症发生率高达58%。报道的并发症包括气胸、感染、非创伤、心律不齐、放置错误、引流管堵塞、肋间血管破裂出血、不小心移除和导管周围泄漏液体。人医中，与手术放置大口径胸管相比，Seldinger法放置的小口径胸管导致的位置错误和感染性并发症似乎非常少。
犬猫中，最常报道的问题是胸管弯折，其次是堵塞和不小心移除，然而这些问题的发生率似乎相当低。Seldinger法放置小口径胸管不需要麻醉，只需要镇静，或者再加上局部阻滞。与大口径胸管相比，Seldinger法放置小口径胸管不需要很多培训，即使是没有经验的人员也可以快速放置。
早期文献的建议是放置大口径胸管来引流所有渗出，但是近期文献支持大多数胸腔疾病刚开始放置小口径胸管，只有当小口径胸管失败时才放置大口径胸管。人中研究证据表明使用大口径胸管相对小口径胸管并没有什么优势；最新研究表明对于最常见的胸腔疾病，两者的并发症发生率没有差异。一些人医研究报道小口径胸管安全有效，并且比大口径胸管的疼痛更少。
一项犬猫的系列病例研究报道成功使用Seldinger法放置小口径胸管治疗血胸（n=2）、乳糜胸（n=2）、恶性胸腔积液（n=1）和气胸（n=5）。
人医中，使用小口径胸管治疗高黏性胸腔积液或包囊性积液如脓胸有些争议；因为有更高的堵塞风险，一些人医提醒对于这些病人谨慎使用小口径胸管。虽然有脓胸时使用小口径胸管堵塞的报道，但也有人发现可以使用小口径胸管成功管理脓胸，前提是需要定期冲洗胸管。兽医中这方面的文献资料非常少，没有研究直接对比Seldinger法放置的小口径胸管和手术放置的胸管。然而，最近一项研究报道采用Seldinger法放置的小口径胸管治疗10只脓胸的动物，使用期间并未出现导管堵塞。这项研究中大多数动物放置了双侧胸管（n=8），所有动物每天均用无菌生理盐水冲洗胸腔2-6次。
如果是机械通气的病人，因为正压通气可能会导致气体快速聚集在胸腔内，建议放置大口径胸管，这样可以更快移除气体。一项人医研究发现使用三通头会明显减少小口径胸管的流速，这是因为三通管的内径（1.3-1.5mm）明显小于胸管内径（1.7-3.2mm）。而且三通管导致的流速降低对临床有应你选哪个，因为小口径胸管经常会连上三通管来冲洗和引流。因此一些人建议使用更大的三通管而不是普通的小直径三通管，避免三通管和胸管之间的内径差异过大。
未来还需要更多研究对比手术放置大口径胸管和Seldinger法放置的小口径胸管的优劣，以便给出更确切的建议。目前，犬猫中，Seldinger法放置的小口径胸管似乎是手术放置胸管的一种可行替代方法，并且某些情况下更合适，因为前者操作更简单，不需要麻醉，而且放置和管理中的疼痛更少。
重点总结
胸管有各种型号（6-40Fr）和形状（直管和猪尾导管）。
大口径和小口径胸管都能有效治疗大多数胸腔疾病。
胸管的选择应基于潜在疾病和放置胸管的原因，以及临床医生的经验、动物的舒适度和稳定性。
犬猫气胸、乳糜胸、脓胸和恶性胸腔积液都可用小口径胸管成功管理。
小口径胸管的优点包括动物更舒适，放置更简单。
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MILA小口径胸管Seldinger法放置视频
点击边框调出视频工具条视频1
点击边框调出视频工具条视频2
虽然有些人建议使用MILA的小口径胸管时在皮肤下做一个1-2肋间的隧道（如视频2），但其他人认为不应该做隧道，因为会增加导管弯折的风险（如视频1）。本文作者使用MILA胸管时一般不会做隧道。
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胸管的位置
胸管的位置根据不同的疾病会有所不同。气胸时，胸管朝向前背侧，胸腔积液时，朝向前腹侧。对于包囊性积液，胸管的位置由液体的位置决定。注意，由于MILA胸管比传统大口径胸管更短，可能需要更向背侧或腹侧插入，以确保胸管的开孔都在胸腔内切到达目标区域。
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胸管的管理
任何携带胸管的动物都需要密切频繁的监测。无菌操作十分关键。建议给动物戴头套避免意外移除，还有保护性包扎和/或外衣都非常重要。每天至少检查包扎下的导管插入位置两次，查看是否有红肿、渗出或感染，并且每天至少更换一次绷带。应密切监测动物的呼吸频率和用力，最好每小时检查一次，因为胸管堵塞/功能异常困难会导致液体/气体快速聚集在胸腔内。疼痛评估和调节镇痛方案也十分重要。根据动物的疾病和状态，经常需要更多方式监测肺和心血管功能，包括血气、脉搏血氧仪、黏膜和再充盈时间、脉搏、心率、血压和其他灌注评估。
动物姿势对通气有重要影响。可以的话，刚开始应让动物趴卧位来最大化肺功能。如果是做了胸骨切开术，动物需要侧卧位，刚开始让动物躺在放胸管的另一侧，方便检查胸骨。然后根据动物翻身时的不适和呼吸情况，差不多每4小时轻轻给动物翻身。
放置和留置胸管对动物来说是疼痛的，因此疼痛管理十分重要，确保动物舒适和通气良好。建议采用多模式镇痛，最常联合使用全身性阿片类物质和非甾体类抗炎药（NASID）（根据动物的肾脏和心血管情况），以及局部神经阻滞和使用胸管给予局麻药。
胸管内给予的局麻药，首选布比卡因，一般每6-8小时给药一次。如果动物给予布比卡因后动物有不适，可以用无菌盐水或碳酸氢钠稀释来减少酸性，对于某些病例会有帮助。
可以通过持续或间歇性抽吸胸管来引流胸腔，后者更常见。根据放置胸管的原因，胸腔中液体/气体聚集得有多快，放置胸管时第一次移除了多少液体/气体，以及动物的呼吸频率/用力，刚开始会更频繁地间歇性引流（有时放置后每30-60分钟抽吸一次），确保液体/气体不会快速聚集。根据刚开始移除的液体/气体的量，引流的频率可以持续为每1-6小时。虽然动物好转，聚集减少，间歇性引流的频率可以减少。记录每次移除的液体量，以及颜色和质地。从胸管中采集的新鲜液体样本也可以用来做细胞学检查，跟踪中性粒细胞的形态变化，检查是否有细菌或其他细胞。注意每次抽吸引流时确保无菌操作。胸管内最大能施加3-5ml的负压，避免损伤胸膜和纵膈或胸膜堵塞胸管。抽吸时如果感到阻力，应停止抽吸。如果液体和/气体聚集的十分迅速，可能需要持续抽吸。
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胸管移除
提示应移除胸管的迹象包括仅流出少量液体/气体或至少持续12小时有达到负压。存在胸管时，产生2-4ml/kg/天的液体是正常的。移除胸管前应拍摄胸片，确保已充分引流胸腔。如果胸管堵塞并且仍有现在胸腔病变，可能需要更换胸管。胸管堵塞可能是因为血凝块、纤维蛋白栓子和胸管开孔堵塞。当怀疑或有持续胸膜感染时，胸管尖端应剪下培养。通常在动物清醒状态下移除胸管，有时可能需要镇静。考虑到人医报道移除胸管时会有疼痛，在移除胸管前给予镇痛药，30分钟后再移除胸管，或许可以提高动物的舒适。
温馨提示
CSAVS现已代理MILA全线产品，包括文中用到的胸管，如需了解详情，请联系CSAVS工作人员。
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