⊙作者/赵浩天
⊙单位/医院超声科
前言肺超声作为新兴影像学诊断技术，对多种急性呼吸困难有较高的鉴别诊断价值，尤其对于肺炎诊断具有特异性超声征象。肺超声对肺炎的诊断与「金标准」CT准确性相近，且可准确定位肺炎发生的肺叶段（见图1）。BLUE方案对肺炎的诊断灵敏度为89%，特异度为94%。Meta分析也显示了肺超声对成人肺炎的灵敏度为88%，特异度为86%，ROC曲线下面积为0.95。图1肺超声征象与CT的对比图片来源：作者提供一、肺炎的B线征象特点当肺组织内气体和液体比例失调，液体占比超过5%时，开始出现B线。B线的出现和肺间质疾病相关。当肺间质异常增厚时，不论是静水压增高导致的肺水肿、细菌或病毒导致渗出、还是肺间质纤维化，只要引起肺间质增厚，达到超声机器分辨率，均可观察到B线。因此，预诊断肺炎，需观察B线的分布和形态特点。（1）B线的分布由于炎症的渗出大多是局灶性的，因此，当发现局灶性分布的B线（比如左肺是B线，右肺是A线；或肺上叶是A线，肺底是B线这种两肺不均匀分布情况），可判断为肺炎。此外，局灶性渗出的肺炎如侵犯胸膜，可见胸膜增粗、欠均匀、滑动减弱或消失，伴后方B线。如病变处于深层，未侵犯胸膜，可能超声无法探及。肺炎的B线和心源性肺水肿的B线不同之处在于：①肺炎的B线是单发或多发局灶性的，而心源性肺水肿的B线是弥漫性分布；②肺炎常累及胸膜，可见胸膜增粗、滑动减弱，而心源性肺水肿的胸膜不受累；③可通过超声心动图辅助判断，心源性肺水肿常伴有较高的右房压、较差的舒张功能，而肺炎可不存在。（2）B线的数量此外，需注意B线的数量。单个切面内≤2条B线无意义，可能是叶尖裂隙或既往留下的病灶，≥3条B线才有病理意义。进一步分析B线数量：当B线呈「离散型」，即相邻B线间隔清晰，B线间距＞7mm，提示病变累及肺间质。当B线呈「融合型」，即多条B线相互融合不见边界，B线间距＜3mm，提示病变进一步加深，累及肺泡（见图2和图3）。图2B线的分类和临床意义图片来源：作者提供图3离散型B线（左）和融合型B线（右）图片来源：作者提供二、肺实变的超声征象肺实变可发生于肺泡内炎症渗出或肺不张，由于大量炎症积聚于肺泡内导致气体显著减少，导致大面积肺泡出现萎陷，超声可观察到肺叶呈「肝组织样变」。「肺实变」、「肺组织肝样变」、「肺组织样征」几种说法，都是同一个意思，都是指肺组织内液体占比超过80%左右时产生的超声征象。需注意一点，单纯胸腔积液物理挤压导致的肺叶塌陷，和大叶性肺炎渗出导致的肺实变，是存在一定区别的。胸腔积液导致的肺叶塌陷，可见肺叶呈实变（见图4左），回声类似肝组织，质地较均匀。而大叶性肺炎引起的肺实变，由于液体和气体分布不均匀，可出现两种形态征象：①肺泡完全塌陷，肺泡内气体完全被吸收时，肺叶呈肝组织样变；②肺泡内气体并未完全被吸收，肺泡浸润和含气并存，或相邻肺泡有的塌陷、有的浸润、有的依然含气，则出现「碎片征」或后方伴B线（见图4右）。因此，判断肺实变类型时需结合肺部病理生理学，根据超声征象推断该部位肺叶是完全或部分发生实变，进而明确诊断。图4胸腔积液导致肺叶萎陷（左）和肺炎导致的肺实变（右）图片来源：作者提供三、胸膜下局灶病变的超声征象部分肺炎可表现为局灶性肺间质及肺泡破坏，常可见局部胸膜严重增厚，胸膜下方片状低回声区（见图5）。该征象提示小范围局灶性肺泡渗出或肺泡壁破坏，除肺炎外，也可见于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。「碎片征」常继发于肺实变，是渗出塌陷的肺泡和含气的肺泡交界出现的碎片状不规则强回声斑，该征象强烈提示肺炎（见图4右）。图5胸膜下方低回声区图片来源：作者提供四、支气管征的超声征象支气管征是指实变的肺组织内可见支气管显影，呈管状强回声。支气管征分为「动态支气管征」和「静态支气管征」。动态支气管征可见管腔随吸气发生扩张，呼气发生回缩（见视频1），提示该区域虽然发生肺实变，但仍有部分肺泡（未完全塌陷）可进行气体交换。而静态支气管征时，管腔随呼吸运动并不发生扩张，表明该区域肺泡已完全失去通气，无潜在气道，提示阻塞性肺不张（即支气管发生梗阻，肺泡失去通气，当肺泡内气体完全被吸收后，发生肺不张），可提示临床进行吸痰措施。视频1动态支气管征视频来源：作者提供五、彩色多普勒血流信号征象实变的肺组织内出现不规则的「树枝状」彩色多普勒信号，尤其在支气管附近更为明显，表明塌陷的肺泡或肺间质间存在液体流动，高度提示肺炎（见图6）。图6肺实变中的血流信号图片来源：作者提供小结肺炎的发生发展是一个过程，从起病初期的间质渗出（离散型B线），到炎症渗入肺泡（融合型B线），再到发展为肺泡萎陷、肺实变（肝组织样征）。肺部超声不仅可精确诊断肺炎，还可帮助评估肺炎的发生发展和严重程度，以及治疗前后的病情变化，其准确性和CT近乎一致。以肺实变为基础，辅以碎片征、支气管征、血流信号等征象可明确肺炎诊断。对于累及累及肺间质的肺炎（如病毒性肺炎）需观察B线的形态、分布和数量，排除肺水肿或其它疾病后，可诊断为肺炎。参考文献：[1]LichtensteinDA,MezièreGA,etal.Relevanceoflungultrasoundinthediagnosisofacuterespiratoryfailure:theBLUEprotocol[J].Chest,,(1):-.[2]LongL,ZhaoHT,ZhangZY,etal.Lungultrasoundforthediagnosisofpneumoniainadults:Ameta-analysis[J].Medicine,,96(3):e策划/苏姗
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