十枣汤运用在“新冠”治疗中建议
作者：马长青
前言：此文是作者参照自己之前写的同名文章，结合于福年教授的《ICU重症新冠肺炎救治案》进行了适当的修改，为作者的个人建议，不作为临床依据，请各位同仁指正！
我试着将此文发给了于福年教授，没想到于教授大家风范，百忙之中及时回复，令我钦佩不已！于教授说：“我看了你的文章，写的不错（点赞），十枣汤我曾经用过，效果甚好，立竿见影。但是要把握病机，中病即止！这篇文章已经投给《经方杂志》了吗？”
于福年教授介绍：博士、教授、博士生导师。国务院有突出贡献博士学位获得者、世界中联监事会副主席、中东欧中医药学会联合会主席、塞梅尔维斯医科大学教授。
正文有幸拜读于福年教授的《ICU重症新冠肺炎救治案》，文章主要记述了于教授用中医汤药配合西医，治愈一位68岁男性危重症新冠肺炎患者的案列，这名患者在西医单一治疗下已出现“神志昏迷，全身浮肿，四肢尤甚，腹大膨隆，腹水++，按之硬满，舌淡嫩无苔，心律不齐…….。”“医生认为已经没有希望而下病危通知。”这时中医介入治疗，通过九天四次诊断，七付汤药治疗后“病人已经撤下呼吸机，新冠肺炎检测转阴。”疗效明显，随后的第五次诊断再次巩固疗效。文章中指出该案的新冠肺炎病人“中医辨证属于疫毒袭肺，痰饮内停，阴阳俱虚之危症”，并对所用各方药进行了详细讲解。这一案例充分“证明了中国中西医结合防止新冠肺炎的成功经验是世界各国值得效仿的救命良法。”
年3月3日央视《面对面》专访华中科技大学同济医学院法医学教授刘良，刘教授指出：“（新冠病人）在深部的气道里面出现黏液，这种成分如果我们在治疗上不去针对性做处理的话，可能会起到反作用，应该去把黏稠的成分化掉、溶解掉，不管用中药还是西药也好，赶快把它化掉，让它引流出来，这样的话让你的肺泡有一部分里面没有堵塞，你再给他氧气的话，这一部分好的是可以带上的。”
肺脏“深部的气道里面出现黏液”和于教授案例中新冠患者“疫毒袭肺，痰饮内停”是否是一样的呢？与中医所讲的肺部积水、胸腔积液等胸水病是否一致呢？水湿痰饮，中医认为是同类而异名，都是水液代谢失常所形成的病理产物，湿聚为水，水积为饮，饮凝为痰，形成之后，又皆可作为致病因素作用于机体，导致各种新的病症。
中医藏相学说和对各脏器的认知在《黄帝内经》中有详细的论述，肺是人体重要脏器之一，功能强大，不只是我们简单理解的用来呼吸空气。肺主气司呼吸，主行水，朝百脉，主治节。肺主气，就是人体整个气机的运行都是依靠肺来主导的；肺主行水，就是肺气有通调水道，推动水液输布和排泄的功能；肺朝百脉，就是人体的气机是通过肺来运行到全身各处的；肺主治节，就是肺通过主呼吸及宣发肃降，治理和调节气血运行及脏腑的功能活动。
中医认为肺为娇嫩之藏，最易受到外邪侵害。如果肺部积聚水涎痰饮，呼吸困难只是其中之一，整个人体的气机紊乱、各个脏腑的功能衰竭会更难应对，如不能及时排除积液，则会形成肺部“纤维化”，各脏腑功能衰竭而亡，期间痛苦不可言表！
运用十枣汤或其化裁方治疗新冠引起的胸水病或痰涎雍肺能否取得好的效果呢？十枣汤是泻下攻水的猛剂，中医用来治疗胸水证和腹水证的重要方剂，医院里的中医大夫很少用了，可惜！
十枣汤，出自仲景《伤寒论.辨太阳病脉证并治》里，描述为：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人纷纷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”又在仲景《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》表述为：“脉沉而弦者，悬饮内痛，此方主之；咳家脉弦者，为有水，此主之；支饮家咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，亦宜此汤。”
十枣汤由甘遂、大戟、芫花、大枣四味药组成，方中的大戟、甘遂均有很强的泻水逐饮、消肿散结的作用，在《神农本草经》中写道：“大戟，味苦性寒。主蛊毒，十二水，肿满急痛，积聚，中风，皮肤疼痛，吐逆。（下品）”“甘遂，味苦性寒。主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破癥坚积聚，利水谷道。（下品）”至于芫花在历史上是有一定的争议的，有经方派大家曾指出“十枣汤”中的芫花应为荛花，是历史古籍传抄失误所致，这是有一定道理的，仲景《伤寒论》所用各药是严格遵照《神农本草经》中药物的药性而使用，荛花“味苦性平寒，主伤寒温疟，下十二水，破积聚，大坚，癥瘕，荡涤肠胃中留廦饮食，寒热邪气，利水道。（下品）”的药性更符合“十枣汤”的功能主治，但本文对此不做更多探讨，仍按芫花考虑，其疗效也是很好的。大枣是用来保护脾胃，防止上三味药攻伐太过。
十枣汤所治疗的“悬饮”是指水液停留于胸部和两胁的水饮病，主要表现为一侧或两侧胸腔积水，胁肋胀满，气短息促，咳吐疼痛。“支饮”是指水饮留滞胸膈，以至呼吸困难，不能平卧，主要表现为咳嗽、气喘、浮肿、吐白色泡沫痰。
由于中医一般是从宏观角度看问题，不会具体到细部，当然古时也没有先进的透视设备，所以将“肺积水”“肋膜积水”“胸腔积液”等统称为悬饮或支饮等胸水证，主要症状就是胸胁胀满，气短息促，咳吐疼痛，全身浮肿等。轻中度胸水证可以使用五苓散、猪苓散、五皮散、苓桂术甘汤、小青龙汤、甘遂半夏汤、葶苈大枣泻肺汤等利尿祛湿的方剂治疗，重度胸水证或痰涎雍肺患者非十枣汤及由十枣汤化裁而来的控涎丹、三花神佑丸、丹溪小胃丹、舟车神佑丸（刘河间）、范汪大甘遂丸（外台秘要）等泻下逐水、祛痰消饮的猛剂不可治。
胡希恕老师对十枣汤应用熟练，情有独钟，在《胡希恕讲伤寒论》中对十枣汤的讲述详尽全面，胡老指出：“这个方子我常用，他不但治悬饮这类病，凡是胸水都能治，甚至有时也用来治腹水，真正的实证的腹水可以用。”邓中甲老师在《中医方剂学》讲解集里对“《金匮要略》十枣汤主治胸水证、渗出性胸膜炎、腹水”进行了详细阐述，还有蒲辅周、刘渡舟、邓铁涛等中医大师都有关于“十枣汤治疗胸水病、腹水病、全身浮肿等”的应用和讲解。
根据于教授文章中所述这例危重症病人“疫毒袭肺，痰饮内停”，其症状“全身浮肿，四肢尤甚，腹大膨隆，腹水++，按之硬满。”胸水和腹水证兼具，已经有大量的水液痰涎在体内积聚，氧气进不到肺部，呼吸困难，五脏功能衰弱，神志不清，如果这时我们还用较为平和的“豁痰化饮，利水消肿”的方剂会有一定的疗效，但也可能会耽误治疗，如果此时能用十枣汤及其化裁方等这样的虎狼之剂，强力泻水逐饮、化痰散结或可以迅速“把黏稠的成分化掉、溶解掉”，“赶快把它化掉，让它引流出来”，或可以更好地挽救生命！
当然要切记“中病即止”，对于已经十分虚弱的危重症新冠病人，化痰祛湿、利水消肿的目的不能要求一步到位，要在祛除大部分积水痰涎，呼吸较为顺畅后立即停止使用猛药攻伐，改用茯苓四逆汤等“治疗阴阳俱虚水肿证之良方”或小青龙汤等“外散表寒，内化痰饮”之良方平稳治疗，还要结合病人目前的具体症状和以往的慢性病史综合调治。
乱世用重典，沉疴下猛药！我们不能因甘遂、大戟、芫花、荛花、生半夏、牵牛子、马兜铃、细辛、马钱子、元明粉、乌头等有毒性或力大威猛而限制使用，甚至禁止使用，而应允许合理使用。《神农本草经》将药物分成上中下三品，上品药无毒，养命以应天，主轻身益气不老延年，多服久服不伤人；中品药无毒有毒，主养性以应人，欲遏病补虚羸者，酌情其宜；下品药多毒，不可久服，主治病以应地，欲除寒热邪气，破积聚愈病者。文中昭示天下欲治病不可不用下品药，下品药中多有毒性，正符合“以毒攻毒”“相生相克”的道理，达到“以药之偏性纠正人之偏性，最终达到阴阳平衡”的目的，但也强调不可久服。
前国家卫生部部长陈竺教授应用中药砒霜治疗白血病取得显著成绩，获得美国血液协会的欧尼斯特.博特勒奖，这是继屠呦呦教授的“青蒿素”获得诺贝尔奖后的又一项国际大奖。中医药不断地被西方医学用于各项疾病的治疗和探索，并取得重大成果，我们中医界是不是要好好地反思呢？年2月19日，国家卫健委公布的“清肺排毒汤”在这次“抗疫”中疗效显著，得到国家高层的肯定，方中的细辛用到6克时，不知道是不是会有很多专家反对？因为我们《中国药典》中规定细辛用量不超过3克。
十枣汤及其化裁方剂中是含有毒性较大，威力过猛的一些药，但《伤寒杂病论》明确的规定了用法：“上三味，等分，分别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓。内药末，强人服一钱勺，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，米粥自养。”不可谓不谨慎！而且对这种虎狼之剂的使用特别强调中病即止，多食伤人，食后米粥养护，也可以根据病人情况用扶正固本为主，祛邪为辅的中药继续调理。
我想中医是否可以学习西医的一些做法，比如在用这些虎狼猛剂之前以书面形式告知病人和家属，要求病人和家属签署免责协议书，这样我们的中医师就可以大胆用药，果断决策。古人有“一剂知，两剂已”之说，只要辨证准确，用药合理，效果十分明显，最重要的是中医治疗几乎没有后遗症！
十枣汤的泻下逐水之力威猛，用于治疗胸水病和腹水病效果显著，其化裁方更是有的放矢，势不可挡，中医不是慢郎中！建议我们的中医学专家能通过临床试验来验证十枣汤及其化裁方在新冠病毒感染危重症患者的治疗效果，为抗击新冠疫情提供更多的中医方案。
农历辛丑牛年辛卯月癸丑日马长青书于银川
审稿：辛慧
年3月6日
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