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胸膜腔穿刺术
要点一目的将穿刺针穿入胸膜腔内，目的是抽取积液协助诊断，或排除大量积液/积气以减轻胸膜腔内压力，缓解肺压缩对患者呼吸功能的影响而改善患者缺氧，或经穿刺针向胸膜腔内注入药物进行治疗。
要点二适应证1.胸腔积液性质及诊断不明，需抽出胸腔积液进行实验室检查，协助诊断者。
2.有大量胸腔积液或积气，压迫肺与大血管，影响呼吸及循环功能者。
3.感染性胸腔积脓，需抽取脓性胸腔积液以减轻中毒症状，协助治疗者。
4.需要向胸膜腔内注入药物(抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等)以进行局部治疗者。
要点三禁忌证胸膜腔穿刺术原则上无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：
1.出血性疾病患者，有严重出血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者。
2.大咯血、重症肺结核及肺气肿患者。
3.体质衰弱或病情危重，难于耐受操作者。
4.不能配合完成操作，操作过程中的突发事件可能造成一定危险的患者。因烦躁而影响操作的患者，无用药禁忌证的前提下，可给予适当的镇静剂后进行胸膜腔穿刺术。
要点四操作前准备1.核查患者诊断及病情信息，复习相关辅助检查结果如胸部X线检查、超声检查等，查看患者最新的血液一般检查、肝功能、出凝血时间等实验室检查报告，明确有无出血倾向及可经血液传播的疾病。
2.就穿刺术与患者及家属进行交流沟通，取得患者的理解和配合，督促其做好面对操作中可能发生的病情变化的心理准备。
3.询问患者有无麻醉药过敏史，并签署手术同意书。
4.物品准备：一次性胸膜腔穿刺包(内有16号或18号带胶皮管的胸膜腔穿刺针、血管钳、无菌纱布、弯盘、洞巾、带7号针头的5mL注射器、50mL注射器、标本试管等)，无菌手套，皮肤消毒液，局部麻醉剂注射液，可待因片，医用胶带，盛装胸水的容器(mL以上容量)，弯盘等。
5.将穿刺用物品置于医用推车上带至操作地点。
6.事先安排好操作协助者，并进行操作过程及需要其配合完成的动作的沟通，一起到达操作地点。
7.清洁双手，戴好帽子、口罩。
要点五操作步骤与方法1.再次核对患者基本信息及诊断。
2.根据患者病情及穿刺目的，给患者取恰当的体位并确定、标记穿刺点。
(1)胸膜腔穿刺抽气者，患者取仰卧半坐位，穿刺点选择在患侧叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般位于患侧锁骨中线第2肋间。
(2)胸膜腔穿刺抽液者，一般情况良好者，反向骑跨坐于带靠背的椅子上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上，坐好后询问患者是否舒适，能否坚持此坐姿。病情不允许久坐的患者，取仰卧半卧位，患侧后背稍向前垫高，患侧前臂上举抱于枕部，充分暴露胸部后外侧。胸膜腔穿刺抽液的穿刺点应选择在叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般取肩胛线或腋后线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间。
(3)包裹性积液和局限性积气患者，须结合X线或B超定位穿刺点。
(4)确定穿刺点后用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做精确的标记，或用拇指指甲在患者皮肤上稍用力掐压出一个“十”字掐痕。
2.用无菌医用棉签蘸取消毒液进行穿刺点周围皮肤的常规消毒，由穿刺点向外展开，范围超过穿刺点半径15cm，消毒2-3次，后一次消毒范围应小于前一次范围。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
3.让助手打开局部麻醉剂安瓿，用5mL注射器抽取麻醉剂，在穿刺点的下一肋间上缘倾斜进针穿入皮下，以免损伤肋间血管和神经，少量推注麻醉剂后，将注射针直立，自皮肤至胸膜壁层逐层进行局部浸润麻醉。麻醉过程中边进针边回抽，直至有突破感并能回抽出积液或积气，用无菌纱布压住进针部位拔出注射器，进针深度作为胸腔穿刺针进针深度的参考。
4.胸穿针连接好胶皮管，用血管钳将胶皮管夹闭。一手示指、中指绷紧并固定住穿刺处皮肤，另一手持胸穿针刺入穿刺点皮下，然后沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢进针，当有落空感时提示穿透壁层胸膜进入胸膜腔。
5.助手将胶皮管末端接排空的50mL注射器，松开夹闭胶皮管的血管钳，开始抽液或抽气。注射器吸满后，先用血管钳夹闭胶皮管，拔出注射器将液体注入留标本试管及备好的容器内(气体则排入大气中)，排空注射器后再接上胶皮管松开血管钳继续抽液或抽气。反复操作达到穿刺目的，注意记录抽液量或抽气量。
6.夹闭乳胶管，用无菌纱布按压住穿刺点拔出穿刺针，压迫穿刺点片刻(1-2分钟)后，用无菌棉签蘸取消毒液进行局部消毒，观察针刺点有无溢液，覆盖无菌纱布，用医用胶带固定。
7.详细记录抽出液体的量、色泽、混浊度等，并尽快送检标本。
8.协助患者回到病床，整理好衣服，仰卧位休息，与患者简单交流操作情况，检查血压、脉搏有无明显变化，术后严密观察患者有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症。
9.按要求妥善处理穿刺用物品。
要点六注意事项1.操作前应与患者及其家属交流穿刺目的，消除顾虑；有明显精神紧张且无用药禁忌证的患者，可于术前半小时肌内注射地西泮5mg镇静。
2.操作过程中密切观察患者的反应，嘱患者有任何不适及时告知。如患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感，甚至发生昏厥等胸膜过敏反应，或出现剧烈咳嗽、气短、咳泡沫痰等症状，应立即终止操作，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5mL，并给予其他对症处理。
3.一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液一般抽取50-mL；减压性抽液，首次抽液不超过mL，以后每次不超过mL，以防一次大量快速抽液后出现复张性肺水肿；化脓性胸膜炎的脓性胸腔积液，应尽量抽尽。
4.严格无菌操作，操作中要注意各个操作环节的前后顺序，防止空气进入胸膜腔。
5.穿刺点禁止低于第9肋间，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。进针部位贴近肋骨上缘，以免损伤肋间血管及神经。
腹腔穿刺术
要点一目的将穿刺针穿入腹腔内，目的是抽取积液(或积血)协助诊断，或抽取腹腔积液以减轻腹腔内压力。
要点二适应证1.腹水原因不明，需要依据腹水性质协助诊断者。
2.外伤或腹腔脏器疾病患者，怀疑发生内脏出血者。
3.大量腹水引起腹腔内高压，出现严重呼吸困难及腹胀者。
4.需腹腔内注射药物治疗者。
要点三禁忌证1.广泛腹膜粘连者，肠麻痹及严重肠胀气者。
2.有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。
3.大量腹水伴有严重电解质紊乱者。
4.精神异常或不能配合操作者。
5.有明显出血倾向者。
6.妊娠期妇女。
要点四操作前准备1.核查患者诊断及病情信息，复习相关辅助检查结果如腹部B超等，查看患者最新的血液一般检查、肝功能、出凝血时间等实验室检查报告，明确有无出血倾向及可经血液传播的疾病。
2.就穿刺术与患者及家属进行交流沟通，取得患者的理解和配合，督促其做好面对操作中可能发生的病情变化的心理准备。
3.询问患者有无麻醉药过敏史，并签署手术同意书。
4.物品准备：一次性腹腔穿刺包(内有无菌手套、洞巾、消毒棉球、无菌纱布、镊子2把、带胶皮管腹腔穿刺针、弯盘、带7号针头的5mL注射器、50mL注射器、引流袋、无菌标本试管等)，无菌医用棉签，无菌手套，皮肤消毒液，局部麻醉剂注射液，医用胶带，盛装腹水的容器(mL以上容量)，弯盘，血压计，皮尺等。
5.将穿刺用物品置于医用推车上带至操作地点。
6.事先安排好操作协助者，并进行操作过程及需要其配合完成的动作的沟通，一起到达操作地点。
7.清洁双手，戴好帽子、口罩。
要点五操作步骤与方法1.再次核对患者基本信息及诊断，视诊、叩诊腹部，用皮尺测量腹围，核实腹水情况。
2根据患者病情及穿刺目的，给患者取恰当的体位并确定、标记穿刺点。
(1)疑为腹腔内出血或腹水量少，进行诊断性腹腔穿刺时，患者取侧卧位，穿刺点选择在贴近床面侧脐水平线与腋前线或腋中线交点处。
(2)抽取腹水缓解腹腔内压力时，患者取仰卧半卧位或平卧位，穿刺点有两个：①脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处，此处穿刺可避免损伤腹壁下动脉及肠管(放腹水时首选用左侧)；②下腹部正中线上脐与耻骨联合上缘连线中点的上1m，偏左或偏右1-1.5cm处，此处穿刺较安全。
3.用无菌医用棉签蘸取皮肤消毒液(碘伏等)，在穿刺部位自内向外进行面圈式皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待消毒液晾干后，再重复消毒1次，第2次消毒范围应略小于第一次。查看局部麻醉药名称及剂量。
4.打开一次性腹腔穿刺包，戴无菌手套，检查一次性腹腔穿刺包内物品是否齐全。
5.铺无菌洞巾，助手打开局部麻醉剂安瓿，操作者用5mL注射器抽取，一手拇指与示指绷紧穿刺点皮肤，另一手持针斜行刺进穿刺点皮下，注射麻醉剂形成小皮丘后，自皮肤至腹膜壁层逐层注射麻醉。每次注药前应回抽观察有无血液、腹水抽出。
6.检查穿刺针，夹闭穿刺针连接的胶皮管，操作者用左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，右手持腹腔穿刺针在麻醉处先稍倾斜刺进皮下然后垂直刺入腹壁，待有明显抵抗感时，提示针尖已穿过腹膜壁层。助手戴手套后，用消毒血管钳在皮肤接近进针处协助固定穿刺针，操作者用50mL注射器连接胶皮管抽取腹水，并留样送检。
7.诊断性穿刺时，可直接用20mL或50mL注射器及适当长度针头直接进行穿刺。大量放液时，每次应夹闭胶皮管后再拔出注射器排放腹水，注意抽取腹水的速度不宜过快，将腹水注入备好的容器中计量并根据需要送实验室检查。
8.抽液完毕，用无菌纱布压住穿刺部位拔出穿刺针，穿刺点用消毒棉球擦拭后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用医用胶带固定。
9.操作结束后协助患者平卧位休息，测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。简单与患者沟通操作情况，嘱患者卧床休息，如有不适及时呼叫医护人员。
10.详细记录穿刺操作过程及腹水性状、抽取腹水量等。
要点六注意事项1.放腹水前后测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察操作前后的病情变化。
2.术前嘱患者排空膀胱，以免穿刺时伤及膀胱。
3.根据穿刺目的及腹水量、患者一般情况，选择恰当的体位及穿刺点。
4.严格无菌操作。
5.术中密切观察患者病情变化，尤其是抽取一定量的腹水后。如患者出现头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行对症处理。
6.进针速度不宜过快，以免损伤肠道。放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或让患者稍变换体位。
7.放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过mL(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱。大量放腹水时应注意放缓抽液速度，时间应在2小时以上，防止内脏血管扩张引起血压下降甚至休克。
8.抽液过程中要注意观察腹水的颜色。若腹水呈血性，取得检验标本后，不再继续大量抽取腹水。
9.术后嘱患者平卧，减轻穿刺部位压力防止渗液；如遇穿刺点有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
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