病例1
患者男，45岁.5年来反复咳嗽，咯脓痰，发热，秋冬季节好发，常于清晨起床时或右侧卧位时咯出大量脓性痰，痰中时有血丝，24小时痰量约—ml，上述症状加重时常伴有高热，体温在38．5"C左右，胸痛，乏力，食欲减退.每次症状医院按“肺内感染”，静点“青霉素”、“先锋霉素”等(具体量不详)抗炎及对症治疗，症状能够缓解.rNnYJNKKts
体格检查：体温37．3"C，血压16．0／11．0kPa(／82mmHg)，脉搏89次／min.呼吸平稳，无发绀，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中.胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，双侧触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁中线第6肋间，听诊左肺下部可听到局限性中、小水泡音.心界正常大小，心律规整，心率89次／min，心脏各瓣膜听诊区无杂音.腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及肿物，肝、脾未触及，移动性浊音阴性.双下肢无水肿，无杵状指(趾).FJn6fxdLH9
辅助检查：血常规WBCll．0X／l，L30％，N70％.肝功正常.BUN、Scr正常.正常心电图.肝胆脾胰B超未见异常.双肺支气管造影示左肺下叶中、小支气管，广泛呈囊、柱状扩张改变.TFmfLhHMWP
分析思考：
(1)诊断及其依据?
(2)能够确诊病变部位、范围和性状地主要诊断措施是什么?
(3)该类病变部位临床上为何多见于左肺下叶?
(4)该病例是否具有手术适应证，依据是什么?
(5)术前除明确诊断及手术常规检查外，还需做何检查?术前控制感染地指标是什么?
病例2
患者男，54岁.刺激性干咳3个月，加重伴咯痰及痰中带血丝2周余，自觉发病以来明显乏力，消瘦，体重减轻约5kg，无发热及盗汗，时有右胸痛，无咯脓性痰，无声音嘶哑，无呼吸困难，无全身关节、肌肉疼痛.7Blnh0bNbw
体格检查：体温36．5"C，血压17．0／11．0kPa(／82mmHg)脉搏85次／min，呼吸18次／min.呼吸平稳，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，腋下及锁骨上淋巴结未触及肿大.胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺上部触觉语颤右侧弱于对侧相应部位，右肺上部叩诊较浊，听诊双肺呼吸音清，右肺上部较弱，无干、湿哕音.心界大小正常，心律规整，心率85次／min，心脏各瓣膜听诊区无杂音.腹平软，全腹未触及肿块，肝、脾未触及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性.双下肢无水肿，双手可见呈杵状指.lxlvNKFOpd
辅助检查：胸片可见右肺上叶呈扇形缩小，密度增高，水平裂外侧向上移位，呈横S征，肺门轻度上提，气管偏右侧.双肋膈角锐利，未见液、气平面.ztkEju9PET
分析思考：
(1)帮助设计有利于诊断地合理检查程序.
(2)该病例最可能地病理类型是什么?推断地依据?
(3)上述症状什么是由于内分泌物质释放而产生地非转移性症状?
(4)简述该类疾病地外科手术禁忌证?
病例3
患者男，62岁.进食梗噎6个月，6个月前无明显诱因出现进干、硬食物梗噎伴进食后胸骨后灼痛，逐渐加重，自觉与情绪精神等因素无关，3个月后仅能吃半流食，近2周只能进稀饭及水.时有梗噎后即刻呕吐，呕吐为进食物，无呕血及黑便，无呛咳，无发热，病来食欲差，体重减轻约10kg，无声音嘶哑，无咯脓痰及返酸，无腹痛及腰背痛，发病以来乏力、倦怠.既往无食管灼伤、异物及器械检查史.无肝炎史.NpjMPeCQTA
体格检查：体温36．2"C，血压15．0／10．0kPa(／75mmHg)，脉搏92次／min，呼吸18次／min.神清，慢性消耗性体质，全身皮肤、粘膜未见黄染，无出血点，全身皮肤弹性尚可，左锁骨上可触及淋巴结一枚，约2．0cmXl．5cm大小，质韧光滑无触痛，活动佳.气管居中，无甲状腺肿大.胸廓对称，双侧胸部呼吸动度一致，触觉语颤双侧一致，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁中线6肋间，双肺呼吸音清，未听到干、湿哕音.心律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻杂音.腹平软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及肿块，肝下缘于右锁骨中线肋下2cm，剑下3cm，质韧，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／min.1ljUlY6R8h
辅助检查：食管钡透见主动脉弓以下约7cm长食管充盈缺损，粘膜中断，狭窄外有软组织阴影.肝、胆、脾、胰及腹膜后B超未见异常.fhi3RIASmX
分析思考：
(1)该病例初步诊断及分期标准?
(2)临床主要与哪些疾病鉴别?
(3)该病例首选治疗方法?
(4)临床常用姑息性减状手术有几种?
病例4
患者男，28岁.因拒绝劳动改造自服强碱水约ml后，口腔及胸骨后、上腹部剧烈灼痛伴呕吐，30min医院急救，伤后呼吸困难，无昏迷，无二便失禁，伴有声音嘶哑.scibnr4TBE
体格检查：血压16．0／12．0kPa(／90mmHg)，脉搏92次／min，神清，查体合作，呼吸困难，呼吸时可闻喘鸣音，口唇发绀，口腔、舌、唇部均可见灼伤创面，气管居中.双胸部对称、呼吸动度一致，叩诊双肺呈清音，双肺听诊呼吸音弱，可闻广泛喘鸣音，心音纯，心律规整，心率92次／min.腹平坦，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肺肝界存在，肠鸣音8次／min，未闻气过水音.G8hjTbyUQk
辅助检查：胸腹平透未见膈下游离气体及肠内液气平面.
分析思考
(1)本例早期急救措施有哪些?
(2)呼吸困难、哮喘及声音嘶哑地可能原因?
(3)食管早期狭窄常于伤后多长时间发生，此期应注意什么?
(4)该病例在何情况下适合行食管扩张术?
(5)该类疾病地手术疗法适应证有哪些?
病例5
患者女，39岁.于10年前始于情绪激动、紧张后出现吞咽困难，且长期伴胸骨后饱胀不适，吞咽不畅时重时轻，梗噎时常伴呕吐，吐出食管内潴留地食物.发病以来无腹痛，无返酸、嗳气，食欲较差，较病前消瘦，病来曾多次以“呼吸道感染”住院治疗.既往否认肝炎病史，无食管灼伤、异物史.U4gspV1V41
体格检查：一般状况佳，血压14．0／11．0kPa(／82mmHg)，脉搏82次／min，体温36．4"C，呼吸20次／min.全身皮肤弹性佳，粘膜无黄染，睑结膜无苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大.颈软，甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺触觉语颤一致，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线6肋间，双肺呼吸音清，未听到干湿哕音.腹未见肠型及蠕动波，腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，全腹未触及肿物，移动性浊音阴性，肠鸣音2次／min.80gAVFvXjI
辅助检查：食管吞钡X线检查可见食管扩大并有液平面，下端呈鸟嘴状，出现逆蠕动，食管粘膜连续、完整.
分析思考：
(1)诊断及诊断依据?
(2)该类疾病地手术适应证有哪些?
(3)简述手术疗法常见并发症?
病例6
患者男，42岁.1年前无明显诱因自觉睁眼费力，逐渐出现眼睑下垂伴易疲劳、纳差，消瘦，体重较前减轻约5kg，无咳嗽、无咯痰及咯血，无发热、胸闷、气短，无胸痛，就诊胸部透视显示前上纵隔贴近主动脉弓部有1个约5cmX6cm阴影呈椭圆形，边缘锐利，未治疗.近6个月上述症状加重，医院，诊断为“肌无力”，给予口服“溴化新斯地明片”15mg，日1次能控制症状，后逐渐增大药量至每日30—45mg.发病以来无吞咽困难，无呼吸困难，二便正常.mWfIqpZYyo
体格检查：一般状况尚可，血压16．0／11．0kPa(／82mmHg)，脉膊82次／min，体温36．5"C，呼吸18次／min.神清，呼吸平稳，无发绀，双眼睑无浮肿，眼睑下垂，眼球运动正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射正常.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧触觉语颤一致，叩诊双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，双肺呈肺泡呼吸音，未听到干、湿哕音，心音纯，心律规整，心率82次／min.腹平软，未见胃、肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及肿物，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常.神经系统：无颈强，双膝腱反射正常，双侧巴彬试验阴性，四肢肌力V级.ASeRW8tZM5
辅助检查：胸部正侧位片示左纵隔增宽，前上纵隔贴近主动脉弓部类圆形阴影约5cm*6cm，边缘清晰，密度较淡.OOeZsSX01M
分析思考：
(1)该病例诊断及诊断依据?
(2)首选治疗方法?
(3)手术治疗后多久为最易出现肌无力危象时期?简述如何防治?
(4)说明临床上出现肌无力危象与胆碱酯酶危象如何鉴别诊断?
病例7
患者男，8岁.自幼因经常患上呼吸道感染就诊时发现心脏杂音.未经系统诊治至今.发育较同龄儿童无明显差别，无活动后心悸、气短、发绀，无咯血，无喜蹲踞现象.无晕厥史.2Kd7YCq1gs
体格检查：体温36．6"C，血压16．0／8．0kPa(／60mmHg)，脉搏90次／min，呼吸20次／min，营养发育优良，无紫绀，无颈静脉怒张，气管居中，可扪及水冲脉，颈部动脉可听到枪击音.胸部情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺无干、湿哕音.心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0．5cm处，无搏动弥散，胸骨左缘2肋间可扪及震颤，胸骨左缘2肋间可听到粗糙地连续性机器样杂音并向颈部传导，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进.腹部平软，肝脾未触及，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常.双下肢无浮肿.gGcgumU2v9
辅助检查：心脏三位片示双肺纹理增强，肺动脉段突出，主动脉结突出，左心室段延长，左前斜径中心后缘向左下膨出.心电图心电轴左偏，左室高电压.心脏超声左心房、左心室内径增大.二维切面超声可示开放地动脉导管.多普勒超声证实分流.uCco06o3JP
分析思考：
(1)该病例诊断为什么疾病?
(2)除本病例提供材料外，有助于鉴别诊断地辅助检查是什么?
(3)叙述该病例引起左心肥大地血液动力学原因?
(4)该类疾病地手术禁忌证有哪些?
(5)术中应特别注意地几点是什么?
病例8
患儿男，6岁.患儿正常头胎顺产，生后即发现口唇紫绀，尤以哭闹为显著，并逐年加重.曾被诊为“先无性心脏病”嘱其幼童期治疗.2岁开始步行后易气促，口唇紫绀加重，喜蹲踞，经常“感冒”咳嗽、咯痰发热，无咯血，抗炎对症治疗后“感冒”症状缓解.1年前剧烈活动后晕厥1次，约2min后缓解，发育迟缓，智力较同龄儿童无明显差别.IybwwQS4Yw
体格检查：血压12．0／9．0kPa(90／67mmHg)，脉搏次／min，体温36．2"C，呼吸25次／min.发育不良，口唇、睑结膜、指甲床紫绀，呈杵状指、趾，无毛细血管搏动及大动VubF2zm5dd
脉枪击音及四肢动脉水冲脉.胸部情况：轻度鸡胸，胸廓呼吸动度对称，触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，听诊呈肺泡呼吸音，未听到干湿哕音.心前区轻微隆起，心界叩诊向两侧扩大，心前区搏动增强，无心尖搏动弥散，胸骨左缘3、4肋间可触及收缩期震颤，胸骨左缘3、4肋间可听到3／6级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱.腹部肝、脾无肿大，双下肢无浮肿.9paNyjP6rT
辅助检查：化验红细胞计数6．0X/L，血红蛋白g/L，血球压积60％.心脏三位片示心影略大，心尖圆钝，略上翘，心腰凹陷，主动脉增宽，肺野清朗.心电图：心电轴右偏，右室肥大.心脏超声：主动脉内径增宽，室间隔不连续，主动脉骑跨于室间隔之上与左、右室相通，右室流出道变窄.nl9V43j7GA
分析思考：
(1)诊断及该病例心内主要畸形?
(2)如需手术治疗术前必须做何检查?
(3)所谓姑息性手术包括哪些内容?
(4)简述直视矫治术地病例选择?
病例9
患者男，30岁，6小时前因骑自行车与摩托车相撞致伤，伤后神志清楚，右胸疼痛，尤以咳嗽时明显，咯血痰两次，总量不超20ml，伤后感气短，右上腹痛，无呕血，无便血与尿血，伤后右下肢疼痛，但无活动受限.医院就诊，经右下肢伤口包扎，注射破伤风血清后急转本院.Bh94ANN8Vh
体格检查：血压16．0／10．6kPa(／80mmHg)，脉搏96次／min，呼吸28次／min.神清，表情痛苦，不发绀，无贫血貌，气管居中，右下胸廓扁平，可见反常呼吸运动，可见大片擦皮伤，胸壁无握雪感，可触及骨擦感，双肺叩诊无明显异常，心脏浊音界不大，右肺呼吸音弱，可闻及痰鸣音和骨擦音.右上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾不大，移动性浊音阴性，肠鸣音2次／min.右下肢外侧大片擦皮伤，小腿外侧可见5cm长不规则伤口已缝合.四肢活动不受限.Pd8c6xh9aX
辅助检查：胸片示右侧第5—7肋多段骨折，右肺下野片状阴影，右肋膈角变钝.左肺及心脏影正常，纵隔居中，无皮下及纵隔气肿征.kCgKaoE
分析思考：
(1)诊断及依据?
(2)本病例还应补充什么辅助检查?
(3)该患处理原则是什么?
病例10
患者男，24岁.半小时前作业时从3米高处坠落，左胸背先着地，伤后自行爬起，感左胸痛、明显气短、无力，医院.伤后始终神志清楚，未咯、呕及便血，无腹痛，口渴感明显.h57t70ebDk
体格检查：血压12．0／8.0kPa(90／60mmHg)，脉搏次／min，神志清楚，痛苦面容，面色苍白，呼吸急促，口唇略发绀，气管右移.左侧胸廓饱满，运动减弱，无反常呼吸运动，左腋后线第7、8肋压痛明显，扪及骨擦感，左胸壁有握雪感，范围8cmXl0cm，左肺上部叩诊呈鼓音，下部实音，心脏浊音界右移，左肺呼吸音消失，心率次／min，心律整齐，腹平坦，无压痛、反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常.v16BDKIcS1
辅助检查：胸部X线片示心脏纵隔右移，左肺萎缩至肺门，第5前肋水平可见大气液平面，左第7、8后肋单处骨折，移位不明显，左骨性胸廓外可见局部积气征.化验检查“O”型血，WBC8．6X/L，Hb87g／L，出凝血时间正常.JX6J9ucd6I
分析思考：
(1)诊断?
(2)诊断依据?
(3)如何治疗?
病例11
患者男，8岁.咳嗽、发热2周.病人2周前流涕、咳嗽、发热，曾按“感冒”口服“消炎药”(具体药物、药量不详)2天不见好转，后经静脉每天给青霉素万U，地塞米松每天3mg，口服扑热息痛，3天后热退停药.1周前病人再度发热、左胸痛、气短，体温达39．8"C，重复上述静脉用药1周，症状不改善，遂来本院.XT5SFeGelo
体格检查：体温39．6"C，脉搏次／min，呼吸30次／min，血压12．0／8．0kPa(90／60mmHg).神志清楚．急性热病容．周身无出血点.口唇微绀．气管右移.左胸饱满，呼吸运动减弱，叩诊左第3前肋以下均呈实音，纵隔右移，听诊左肺下呼吸音消失，右肺无水泡音，心率次／min，心律整齐，各瓣膜区无杂音.腹软、肝脾不大，周身体表无脓肿.aP40bY9fA5
辅助检查：X线片显示左肺第3前肋以下一致性阴影，呈反抛物线状，纵隔明显右移，左肋间增宽.B超示左胸腔大量积液.血常规WBC22.0X／L.oL48HHDgOM
分析思考：
(1)诊断?
(2)诊断依据?
(3)治疗原则?
(4)本例治疗过程中有什么教训?
病例12
患者男，22岁，农民.2小时前因与人争吵，被他人用镰刀刺伤左下胸部，伤后即感气短、胸腹痛.医院，经简单包扎，建立输液后急转本院.TAT未用，在途中咯痰带新鲜血少量，呕吐一次，为胃内容物，有血迹，伤后一直没有排尿.既往健康.CH3hdr7h3s
体格检查：体温36．8"C，呼吸32次／min，血压10.6／8．0kPa(肋／60mmHg)，脉搏次／min.面色苍白，呼吸急促，气管右移，左下胸(相当于腋后线第7、8肋间)可见4cm长锐缘伤口，有气体随呼吸进出，左胸饱满，运动减弱，左肺叩鼓音，纵隔右移，左肺呼吸音消失.心率次／min，心律齐.腹平，腹式呼吸减弱，全腹压痛、肌紧张，反跳痛、叩诊无明显移动性浊音，肺肝界消失，听诊肠鸣音消失.QC2pJbBii9
辅助检查：胸正位片示左肺萎缩至肺门，左第5前肋可见气液面，纵隔右移，右膈下可见月状透光区.血型“O”，Hb85g／L.4y2xfV5jxP
分析思考：
(1)诊断?
(2)诊断依据?
(3)治疗原则?
(4)胸部损伤剖胸探查指征?
病例13
患者男，56岁.咳嗽、咳白粘痰3个月，痰中带血丝半个月，病人不发热，无盗汗.饮食、睡眠无异常，体重无明显增减.既往无肺结核病史，吸烟40年.iu1GLFylLw
体格检查：神志清楚，不发绀，锁骨上窝、双腋窝无肿大淋巴结，气管居中，胸廓对称，双侧呼吸运动均等，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呈肺泡呼吸音，无胸膜摩擦音，心率68次／min，心律整齐，腹软，肝脾不大，四肢感觉运动正常，无杵状指(趾).wq1Oho2m0d
辅助检查：胸部X线片正位示右肺下野外带可见4cmX4cm、密度一致阴影，边界不很光滑，侧位片示肿物阴影于右下叶，右肋膈角锐利，纵隔影不宽.肺CT片示下叶外基底段肿物，密度一致，CT值Hu48，边缘有毛刺，与胸膜壁层有间隙，肺门、纵隔淋巴结不大.Km0WN8wnfT
分析思考：
(1)初步诊断?
(2)诊断依据?
(3)还应做哪些检查?
(4)鉴别诊断?
(5)治疗原则?
病例14
患者男，16岁.1个月前右下胸壁出现包块，当时无发冷发热、盗汗等症状，只是乏力，食欲欠佳，未诊治，胸壁肿物逐渐增大，表面部无红肿.医院就诊，诊为胸壁脓肿、在低垂位触之最软处穿刺抽出黄白色、无臭脓汁约30ml，此后穿刺处不断有渗液，每天需要更换纱布一次.1周前病人右胸壁患处红肿、疼痛，渗液增多，伴有发热，体温高达39"C，口服“消炎药”无效，遂转本院诊治.YiZ5iS0otA
体格检查：血压14．0／10．0kPa(／75mmHg)，脉搏98次／min，体温38．8"C，呼吸24次／min，神志清楚，扶人病室，急性热病容，气管居中，双胸上部对称，右侧下胸(相当于腋后线8～9肋间)，可见6cmX5cm红肿，局部隆起，并于其下方可见瘘口，压之有脓汁流出，无异味，触痛明显.双肺叩诊、听诊无异常，心脏叩诊、听诊无异常.腹软、平坦、无压痛，肝脾不大，移动性浊音(—)，肠鸣音正常.脊柱、四肢无异常.ceZdOCupIh
辅助检查：WBC20．0X/L，N80％，胸片双肺野清晰，无阴影，双侧肋骨无破坏.
分析思考：
(1)诊断?
(2)诊断依据?
(3)本病治疗要注意些什么?
(4)本病例前期治疗过程有什么教训?
病例15
患者男，26岁.8分钟前被他人用尖刀刺伤前胸，当即倒地，被目击者送往本院.
体格检查：病人被抬人诊室，血压测不清，脉搏触不清，神志不清，面色青紫，颈静脉怒张，气管右移，胸骨左缘第4肋间可见3cm长锐缘伤口，随呼吸有血液和气流溢出，心率次／min，心音远而弱，左肺呼吸音消失，右肺无哕音，腹平软，肝不大，肺肝界存在，四肢无外伤.paYlkmXqXX
分析思考：
(1)诊断?
(2)诊断依据?
(3)紧急处理?
(4)胸部损伤中几种常见急症处理原则?
二、参考答案
病例1
(1)诊断：左肺下叶支气管扩张症.依据①长期慢性咳嗽、咯痰、发热病史.咯痰与体位引流有关且痰量较多；②体征中有左肺下野局限性湿罗音；③肺支气管造影示左肺下叶支气管呈囊柱状扩张影像.D6XuQ6rrbE
(2)支气管造影检查，可明确支气管扩张症地病变部位、范围及性状.
(3)因为左肺下叶支气管较细长，且受心脏血管地压迫，易致引流不畅，继发感染.
(4)本病例具备手术适应证：依据①诊断明确且长期慢性感染、咯血；②全身一般状况较好，心、肺、肾功能无异常；③病变只局限于左肺下叶，可考虑左肺下叶切除术.R2XCmPVsqk
(5)术前还需做痰细菌培养和药敏试验，以指导临床用药.术前控制感染，临床常以每24小时痰量为指标，24小时痰量控制在50ml之内.5YWKSzptF1
病例2
(1)有利于诊断地合理检查程序原则上应为：①痰细胞学检查；②X线断层或CT扫描；③纤维支气管镜检查.
(2)该病例最大可能地病理类型为鳞状细胞癌.因为鳞癌占肺癌发病率地50％，多起源于较大支气管，常为中心型肺癌，且肺癌临床表现中杵状指改变者多为鳞状细胞癌.jUWTojTuUI
(3)双手杵状指改变为肺癌内分泌物质释放产生地非转移性症状.
(4)肺癌手术禁忌证：①胸外淋巴结转移；②远处如肝、骨、脑等器官转移；③广泛、肺门淋巴结转移；④胸膜转移；⑤全身状况差、心、肺、肝、肾功能不全.xQV1U3mv8o
病例3
(1)诊断：中段晚期食管癌(Ⅳ期)
分期标准：①病变长度大于5cm；②影像学特点病变侵袭食管全层；③锁骨上淋巴结转移.
(2)临床主要应与下列疾病鉴别诊断：①贲门失弛缓症；②食管良性狭窄如灼伤；③良
性肿瘤如平滑肌瘤等.
(3)本例晚期食管癌，患者身体一般状况好首选放疗.
(4)对晚期食管癌病人不能行手术根治或放疗地可考虑行姑息减状手术，常见有食管腔内置管术、胃造瘘术、食管胃转流术或食管结肠转流吻合术.LLU9qNQwn5
病例4
(1)该病人出现了呼吸困难伴声音嘶哑提示出现喉头水肿，如呼吸困难持续加重情况下，应立即行气管插管或气管切开辅助呼吸，且早期使用抗生素及肾上腺皮质激素，以减轻炎症反应及预防感染，轻者可伤后立即口服植物油，以保护食管及胃粘膜.ZHUiWwkxCM
(2)食管化学性灼伤后出现呼吸困难、哮鸣及声音嘶哑可能为喉头水肿所致，临床应引以重视.
(3)食管灼伤后早期狭窄常于伤后2—3周发生.此期可给病人吞服长约1m粗丝线一根，进入胃或小肠，供以后进行食管扩张时作导引.dDTqsgOyQs
(4)若该病人伤后出现早期狭窄且狭窄段较短，多在伤后3—6周后施行食管扩张术.
(5)食管化学性灼伤后如严重长段狭窄或食管扩张术失败，常采用手术疗法.
病例5
(1)诊断：贲门失弛缓症.依据：①间歇性下咽困难病史10余年，症状与情绪有关；②无明显阳性体征；③X线钡透食管下段扩张突然变细呈鸟嘴样改变，粘膜光滑.rzSyY0iz59
(2)本病地手术适应证为：①经严格定期内科治疗不见效果，无论年龄、病程均可手术治疗；②扩张术不缓解或伴有憩室、裂孔疝、可疑癌变等均可手术治疗.FvSHuKLAkP
(3)常见手术并发症为：①食管粘膜穿孔；②反流性食管炎；③食管裂孔疝.
病例6
(1)诊断：胸腺瘤合并重症肌无力(眼肌型).依据：①肌无力表现睁眼费力逐渐至眼睑下垂，用溴化新斯地明有效；②辅助检查胸片提示左前纵隔内占位病变.SrRPZufBzw
(2)该病例首选治疗方案为手术治疗，术后放射治疗.
(3)胸腺瘤手术治疗多在术后48～72小时易出现肌无力危象.
防治措施：术前使用能控制症状地维持剂量抗胆碱酯酶药，术晨加服1次.术前1小时肌注阿托品0．5mg.术中禁用司可林、箭毒等肌松剂，术后继续用维持量抗胆碱酯酶类药物.备气管切开及插管、呼吸机等辅助呼吸设备.6nRXvdJCNd
(4)临床上重症肌无力危象及胆硷酯酶危象，分别为抗胆硷药物不足和过量所致.鉴别诊断详见表1.
表1重症肌无力危象与胆碱酯酶危象鉴别表
重症肌无力危象胆碱酯酶危象
瞳孔无变化或略大明显缩小
分泌物不多、痰少、舌喉干燥眼泪、唾液、呼吸道分泌物明显增多
肌束颤动无有
腹痛及肠鸣无，胀气有，亢进
心率加快减慢
阿托品试验阴性症状缓解
病例7
(1)诊断：先天性心脏病，动脉导管未闭.
(2)有助于鉴别诊断地辅助检查还有：①右心导管检查；②主动脉逆行造影.
(3)生后动脉导管未闭使主动脉血分流人压力较低地肺动脉内，从而增加了肺循环血量，可达左心室排血量地20％一70％，由此增加了左心室排血量2—4倍，造成左心负荷加大，导致左心肥大.kjQ61XdD2T
(4)先天性心脏病动脉导管未闭地手术禁忌证：
①合并其他畸形，导管作为代偿作用如法洛四联症，主动脉缺如等；②合并急性或亚急性动脉或导管内膜炎，感染未有效控制地患者；③临床出现艾森曼格综合征病例，即有右向左分流出现；④成人动脉导管未闭合并难治性心衰.yfPexHHEhA
(5)术中注意点：①游离导管时，切勿损伤返喉神经；②对于采用结扎法术式，若肺动脉压较高导管较粗病例，必须在控制性降压后才结扎，避免撕裂管壁引起出血或管腔未闭合残留分流；③成人肺动脉压较高或怀疑动脉壁钙化者，最好采用低温体外循环下阻断心脏血液循环，经肺动脉切口缝合动脉导管开口.MbPm3raFvh
病例8
(1)先天性心脏病法洛四联症.该病主要心内畸形包括：①肺动脉狭窄；②室间隔缺损；③主动脉右跨或骑跨；④右心室肥大.07OvzbEGKX
(2)先天性心脏病法洛四联症患者，手术治疗前必须做心导管检查及选择性右心室造影.
(3)所谓姑息性手术包括：①分流术通常为锁骨下动脉与肺动脉吻合术，以增加肺循环血量改善缺氧；②右室流出道疏通术包括直视下扩大右室流出道和使用器械做闭式扩张.e3ND5V8IZE
(4)法洛四联症需行直视下纠治术，一般应按下列条件进行病例选择：①一般状况好，在3岁以上；②无双肺动脉严重发育不良或明显狭窄；③左室发育尚好，指标为左心室终末舒张容积指数≥30ml／m2.sYNLBECJdk
病例9
(1)诊断：车祸致多发伤；右侧胸部多发肋骨骨折；右肺挫裂伤；右侧外伤性血胸(小量)；右下肢软组织损伤.GUMU7o6Ks1
诊断依据：①明确外伤史，伤后右胸痛、咯血痰，呼吸困难；②查体右胸下部反常呼吸运动，扪及骨擦感，闻及骨擦音，右下肢可见伤口及擦皮伤；③辅助检查X线见右5—7肋骨骨折，右肺下野片状阴影，右肋膈角变钝.UQM2D8zLHI
(2)该患者受伤时间较短①要密切观察呼吸、血压、脉搏变化，以便发现胸腔继续出血和气胸发生.②下胸部损伤，右侧要警惕肝破裂，左侧要警惕脾脏破裂，该患要补查腹部B超，排除肝被膜下破裂和腹腔内其他异常，并密切注意腹部体征变化，以便及时发现肝迟发破裂.7MLa9S3MWo
(3)本例治疗原则：①胸壁局部加压包扎，控制反常呼吸运动；②保持呼吸道通畅；③严密观察病情变化；④止痛、镇静；⑤预防肺内及下肢伤口感染.lIKjFCxNa5
病例10
(1)诊断：左胸部闭合性损伤；左肋骨骨折、皮下气肿；左血、气胸；失血性休克.
(2)诊断依据：①有坠落伤史，且伤后胸痛、气短；②查体血压12．0／8．0kPa，脉搏次／min，发绀，面色苍白，呼吸急促，气管右移，右侧胸壁确切压痛点.扪及骨擦感，握雪感，左胸叩诊上鼓音、下实音，呼吸音消失；③X线片示第7、8后肋骨折，左肺完全萎缩，可见气液面，纵隔右移；④检验Hb87g／L.zEKrbl1OpM
(3)治疗原则：①立即扩容抗休克；②立即于左腋中线7--8肋间置管(胸腔闭式引流)解除左肺受压；③严密记录胸腔闭式引流量，如进行性出血需剖胸止血；④吸氧；⑤预防应用抗生素；⑥严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量变化；⑦监测Hb或Ht；⑧对症治疗.NAJzG5uPEs
病例11
(1)诊断：左肺炎、并急性脓胸.
(2)诊断依据：①患者咳嗽、发热，左胸痛，气短；②查体气管纵隔右移、左肺下部叩实音，听诊呼吸音消失；③X线片和左胸B超均示左胸腔积液.1wIIcPYQS9
(3)治疗原则：①尽快排出左胸积脓，使肺复张，可采取左侧胸腔闭式引流术，彻底排出积脓(插管后控制排脓速度，以免急性纵隔摆动或急性肺水肿)；②大剂量应用抗生素，不能热退即停药；③给高维生素、高热量饮食；④必要时吸氧；⑤对症治疗.fsIQIzsR7P
(4)纵观该患者发病及治疗过程可以看出，病人开始为“上感”，没有及时有效治疗，导致病情发展.经静点抗生素、加激素和口服扑热息痛药后，病人症状减轻，并没有痊愈，用激素和退热药掩盖了一些症状，应继续用抗生素，直到症状完全消失，血象正常.本例教训之一是用抗生素治疗不规范，其二是随意加了激素，导致可以用药治愈地肺炎、发展成脓胸.toHYejWSmw
病例12
(1)诊断：①胸腹联合伤；②左侧开放性血气胸；③左肺及腹内空腔脏器损伤；④失血性休克.
(2)诊断依据：①锐器致左下胸部损伤后出现胸痛、气短、腹痛；②伤后痰中和呕吐物均带血迹提示有肺和消化道损伤；③左胸伤口有气体进出声音，为左侧开放气胸体征，胸片提示左血气胸和气腹征，腹部有腹膜刺激征；④血压低、心率快、血色素85g儿均提示有失血性休克.HkG7K3qTBd
(3)本例治疗上在积极抗休克同时，尽早剖胸探查，经左胸切开膈肌或胸腹联合切口探杏腹腔.本例经输血．快速术前准备．急诊手术.全麻下．经左第7肋间探查发现：①左胸内积血约0ml；②左肺下叶长3cm裂口，有活动性出血，缝合2针止血；③左膈肌顶长3cm裂口；④切开膈肌探查腹腔发现胃底2．5cm裂口，有胃内容物外溢，腹腔积血不超过ml，其它脏器来损.根据探查所见，术中依次修补左肺裂口，胃底裂口，清拭腹腔，核对物品无误，闭膈肌，清拭左胸腔、左胸安闭式引流管，关胸.VgGfgMTUPT
(4)胸部损伤剖胸探查指征：①胸腹联合伤；②进行性血胸；③胸腔异物存留；④心脏大血管损伤；⑤肺、支气管广泛损伤或食管破裂者.9cFnMwnV4A
病例13
(1)诊断：右肺下叶周围型肺癌.
(2)诊断依据：①患者年龄比较大、有长期吸烟史、近期咳嗽、痰中带血丝；②胸片示右肺下叶肿物阴影、边界不光滑；③CT片证实肿物位于右下叶外基底段，CT值比较高，无纵隔淋巴结肿大.m7FwigRWjh
(3)为了确定肺癌细胞类型，可行痰细胞学检查.为明确有无肺癌肺外转移，可查脑CT和全身ECT检查.
(4)在诊断肺癌时，要认真询问病史，全面体检和辅助检查，排除：①肺炎性病变；②肺结核病变；③肺良性肿瘤；④纵隔和胸壁肿物等.A3EEO0lXxX
(5)治疗：鉴于本例属于T2NoMo期肺癌，可先行包括肿瘤在内地肺叶切除，肺门及纵隔淋巴结清除术，然后辅以化疗或放射治疗.OZDMkKPYME
病例14
(1)诊断：右胸壁结核性脓肿并化脓菌感染，窦道形成.
(2)诊断依据：①病人右胸壁包块史1个月，当时不红不热、无明显全身症状，半月前抽出黄白色、无臭脓汁后，流脓不止，近1周患处红、肿、痛，出现全身症状；②右下胸壁6cmX5cm红肿包块，有破口和脓汁外流；③体温38．8"C，WBC20．0X／L.2VDVQtiZ1k
(3)胸壁结核治疗：因其是全身结核地一部分，首先着眼于全身治疗，休息好，营养好和用抗结核药物.出现寒性脓肿时，应在全身抗结核基础上穿刺，要求在脓肿上方脓腔壁厚处进针，抽出脓汁后向脓腔注入抗结核药物；若合并化脓感染时可切开引流，抗结核，抗炎，待化脓感染控制后行胸壁结核病灶切除，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和内芽组织，严格止血，用肌瓣充填脓腔，加压包扎.gRC3mdM0f1
(4)本例治疗过程之初没有遵循胸壁结核脓肿治疗原则：①在没有全身抗结核地前提下贸然穿刺；②寒性脓肿应在脓肿壁较厚地上方进行穿刺，本例在低垂部位进行穿刺导致窦道形成；③在穿刺后形成窦道时没有引起足够重视，没有有效应用抗结核和抗化脓感染药物，最终导致化脓菌感染，增加了病程，增加了病人地痛苦和经济负担.uNBbRXg1uI
病例15
(1)诊断：左胸锐器伤致心脏破裂、心包填塞，左开放性血气胸.
(2)诊断依据：①病人有明确前胸部锐器伤史；②查体病人胸骨左侧第4肋间可见伤口，有血液和气流随呼吸溢出；心率快、心音遥远；血压脉搏测不到.IJBknHK2Jo
(3)本例地最大危险是心脏破裂，心包填塞.急救首先要解除心包填塞，控制心脏出血、医院诊断后，立即施行开胸探查，此时不能要求各种辅助检查，否则失掉抢救机会，针对这类病人，应立即快速洗手、消毒、铺巾，经左前胸第4肋间剖胸(暂不必止血)，切开心包，清除积血，找到心脏破口，手指压迫止血，然后间断缝合，若冠状动脉小分支出血可以缝扎，较大心脏血管出血，须在体外循环下行缝扎术加冠状动脉旁路手术.若在开胸时心脏已停止跳动，则在清除积血、缝合破口后，立即胸内心脏按摩.待心脏跳动正常后，方考虑胸壁切口或伤口止血，然后清理胸腔，下闭式引流管，闭胸，应用抗生素.WFAsTre3Y5
(4)在胸部损伤中需要紧急处理地有：①多根多处肋骨骨折导致胸壁软化，反常呼吸运动，要及时控制；②开放性气胸会引起纵隔摆动和呼吸气体改变，要将其变成闭合性气胸(先封闭伤口)，然后穿刺或下闭式引流管引流；③张力性气胸，发展快、死亡率高，一经诊断，立即排气减压，可以胸穿或下管引流；④进行性血胸需剖胸止血.aBAApbH4cM
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