在前面几期牵牛子和大家共享了自己在学习中药、方剂及中诊的笔记。找不到的小伙伴们可以查看历史消息哦。由于牵牛的才开通不久，暂时还没有留言功能，不能和小伙伴们互动，真的是太遗憾了，等能开通留言功能，欢迎大家前来吐嘈。好了废话不多说了，进入我们今天的学习环节吧。
感染性发热是临床上最多见，各种病原休所引起的急、慢性感染均能引起感染性发热。最主要的是细菌感染。
低热（37.3℃-38℃），中热（38.1℃-39℃），高热（39.1℃-41℃），超高热（41℃以上）
稽留热：体温持续39℃-40℃以上，达数日或数周，24H波动范围小于1℃，多见于肺炎链球菌性肺炎（大叶性肺炎）、伤寒高热期等。
弛张热：体温39℃以上，波动幅度大，24H内温差大于2℃，最低时仍高于正常，多见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。（拜师结盟）
间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平。高热期与无热期交替出现，反复发作，多见于疟疾、急性肾盂肾炎。
波状热：体温逐渐升高达到39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，如此反复多次，多见于布鲁菌病。（波和布声母都为“B“）
回归热：体温骤升至39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续几天后规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病。（回家挥霍）
不规则热：发热无一定规律，多见于结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。
头痛的部位：额部头痛提示半球病变，向颞部放射；枕部提示小脑病变；眼的周围或眼上部提示青光眼。
头痛的性质：三叉神经痛发作性电击样疼痛；舌咽神经痛发作性疼痛并向耳及枕部放射；血管性头痛搏动样头痛。
头痛的时间：鼻窦炎：上午重下午轻；紧张性头痛：下午或傍晚出现；占位性头痛：早上起床时较明显。
急性心包炎和胸膜炎最大的区别在于受呼吸影响，屏住还有摩擦音是胸膜炎。自发性气胸可闻及鼓音。
胸痛在青壮年最常见的是胸膜炎、心肌炎等，老年人：心绞痛（休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，时间短）、心肌梗死（疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感，疼痛时间长，不易缓解。死因大多为心律失常）、肺癌等。心绞痛与心肌梗死：胸骨后或心前区（压榨样疼痛，可伴有窒息感），牵涉左肩背、左无名指及小指。另食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也在胸骨后。胸骨压痛见于白血病。
胰腺炎的疼痛常因在暴饮暴食后疼痛，一般在左上腹疼痛，呈带状疼痛。胆囊炎在进油腻后发生在右上腹疼痛。腹膜炎刺激征=压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）。肠梗阻的表现：痛吐胀闭。肠扭转可见青年或小孩饱餐后剧烈活动。卵巢囊肿扭转可见女性改变体位后出现。右下腹转移性疼痛可见阑尾炎，左下腹可见于溃疡性结肠炎、降结肠、乙状结肠病变。全腹痛可见穿孔（刀割样疼痛）引起的弥漫性腹膜炎。烧灼样疼痛可见消化性溃疡，绞痛见于脏器痉挛、扩张或梗阻（胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛）胃溃疡可见进食后半小时后疼痛，十二指肠溃疡可进食后缓解。
肠套叠一般多见于小孩，可见腊肠样包块，伴有血便（果酱样便）。果酱样便还可见于阿米巴痢疾。
左肺右体，左心衰是肺循环瘀血，右心衰是体循环瘀血。
咳嗽可能会因药物因素引起，如血管紧张素抑制剂（ACEI）的普利类降压药。
干咳可见于急性咽喉炎、胸膜炎、支气管炎和支原体肺炎（小孩多见，刺激性干咳）湿性咳嗽可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩（大量脓痰引流）等。
清晨咳嗽可见慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿，夜间咳嗽多见于左心衰。
嘶哑可见于声带或喉部病变，犬吠样咳嗽多见于急性喉炎或气道异物，鸡鸣样吼声常见于百日咳，金属音咳嗽常见于纵隔肿瘤，主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽。
血性痰：支气管扩张（大量咯血，长期慢性病）、结核（最年轻，低热盗汗）、肺癌（最严重，痰中带血）
恶臭痰：多见于厌氧菌感染（用甲硝唑和林可霉素治疗），黄绿色痰：铜绿假单胞菌感染（用三代头孢治疗），粉红色泡沫痰：急性肺水肿（急性左心衰）的特征。支扩的痰静置后可出现分层：上层是泡沫，中层是浆液或浆液脓性，底层坏死性物质。
咯血是喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出；多见于支气管疾病、支气管肺癌、肺结核（在我国最为常见，症见低热、盗汗，多见于青年）、二尖瓣狭窄（心血管疾病中最为常见）、血小板减少性紫癜、白血病、血友病（凝血因子缺乏）、再生障碍性贫血（三细减少：红细胞没有的贫血，白细胞没有的感染，血小板没有的出血）。
咯血量：大量咯血（每日超过ML）常见于空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿，中等量（每日-ML）常见于二尖瓣狭窄，小量咯血（每日在ML内）可见于肺癌（痰中带血），咯粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭（急性肺水肿）。
咯血和呕血的鉴别
咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺癌、心脏病
消化性溃疡、肝硬化、胆道出血、急性糜烂出血性胃炎
出血前症状
喉部痒感，胸闷，咳嗽
上腹不适，恶心
出血方式
咯血
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑，暗红
血中混有物
痰，泡沫
食物残渣，胃液
反应
碱性
酸性
黑便
没有
有
吸气性呼吸困难表现在大气道的堵住，可见三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），见于急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、气管异物、运气管肿瘤或气管受压等；呼气性呼吸困难表现在小气道的堵住，常见于支气管哮喘，喘息性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等；混合性呼吸困难见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张、大块肺梗死、大量胸腔积液和气胸等。
左心衰竭呼吸困难特点：1.劳性性呼吸困难2.夜间陈发性呼吸困难。可表现为端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰。
中毒性呼吸困难：1.代谢性酸中毒（呼吸深大而规则，常伴鼾声）还可见于“尿毒症”，称“库氏莫Kussmaul呼吸”2.药物及中毒，呼吸减慢（潮式呼吸）。
中枢性呼吸困难：呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常，可出现间停呼吸，常见脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等。癔症性呼吸：呼吸非常频速和表浅。
水肿的五大原因：A.心源性水肿主要见于右心功能不全，表现为1.体位性水肿2.水肿较坚实，移动性小，发展较缓慢。B.肾源性水肿主要见于急、慢性肾小球肾炎（滤过率下降）及肾病综合症（胶体渗透压），表现为1.晨起出现眼睑或颜面水肿2.水肿软而移动性大。C.肝源性水肿主要表现为腹水。门静脉高压（1.脾大2.侧肢循环3.腹水）。D.营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、重度烧伤，特点是发生前常有消瘦，水肿从下肢渐蔓延全身。E.全身性水肿，如粘液性水肿（甲状腺功能低下）、药物性水肿、经前期紧张综合征、物发性水肿等及局部炎症水肿（淋巴性水肿会出现大像腿，称为象皮肿，也可见于丝虫病和丹毒）。
呕吐物含有胆汁者：十二指肠或空肠梗阻；有腐败或发酵的臭味：幽门梗阻；粪臭味呕吐物：小肠梗阻；呕吐物呈咖啡色：上消化道出血。喷射性呕吐可见于颅内高压（头痛，呕吐，视神经乳头水肿）。呕吐后感觉轻松大多是胃肠病变。
呕血最为常见的原因是消化性溃疡。急性胃粘膜病变也是胃及十二指肠呕血原因。另肝硬化、门脉高压所致的食管与胃底静脉曲张破裂也可导致呕血。
胃癌是持续性出血便潜血试验阳性。
上消化道出血可见隐血便（5ML以上）、柏油样便（50ML以上），下消化道出血可见鲜血便（ML以上）。
黄疸：隐性黄疸（17.1-34.2umol/L），总胆红素=非结合胆红素（1.7-13.68umol/L）分子大，脂溶性，肾小球不能滤过，不从尿液排出+结合胆红素（0-3.42umol/L）分子小，水溶性，肾小球可以滤过，可从尿液排出。
黄疸可分为溶血性黄疸（血细胞破裂，非结合胆红素升高，尿胆红素阴性）、肝细胞性黄疸（转氨本酶升高）、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸，结合胆红素升高，尿胆红素阳性。可见白陶土样便，实验室检查可见血清碱性磷酸酶增高）
惊厥：表现为强直性和陈挛性时（全身性、对称性）一般小儿多见，大人多见癫痫，孕妇的叫子痫。破伤风的抽搐是有意识的抽搐，癫痫是无意识的抽搐。
嗜睡：最轻的意识障碍，可唤醒，能配合检查，刺激去除后很快入睡，意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人。
意识模糊：意识水平轻度下降，保持简单的精神活动，定向力发生障碍。
谵妄：意识障碍，视幻觉障碍，可见很多恐怖意识障碍。急性可见于高热，阿托品中毒，慢性可见慢性酒中毒
昏睡：较深的睡眠状态，处于熟睡状态，在强烈刺激下可唤醒，醒时答话含糊或答非所问。
昏迷：意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态，对刺激无意识反应，不能被唤醒。可分为浅昏迷（有压眶反射疼痛阳性）和深昏迷。
浅部触诊：检查体表浅在病变。深部触诊：检查腹腔内脏器和病变。深部滑行触诊（腹腔深部包块和胃肠病变的检查）；双手触诊（肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查）；深压触诊（探测腹部深在病变部位或确定腹腔压痛）；冲击触诊（大量腹水而肝脾难以触及时）。叩诊音详见下图：
生理情况
病理状态
清音
正常肺部的叩诊音
浊音
肺的边缘所覆盖的以及或肝脏部分
肺组织含气量减少，如肺炎
鼓音
胃泡区及腹部
肺空洞，气胸或气腹
过清音
肺气肿
实音
心脏、肝脏
大量胸腔积液或肺实变
气味来源
气味及代表意义
呼吸气味
大蒜臭味（有面磷农药中毒）、烂苹果味（酮症酸中毒）
呕吐物气味
浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄
痰液气味
血腥味、生姜味、恶臭味（厌氧菌感染）
脓液气味
恶臭味（厌氧菌感染）应考虑气性坏疽的可能
粪便气味
腐败味、肝腥味、腥臭味
尿液气味
尿毒症
腋下温度36℃-37℃，肛门温度36.5℃-37.7℃，适用于小儿及神志不清的患者，口腔温度36.3℃-37.2℃，婴幼儿及意识障碍者不宜使用。
血压分级：正常高值（-/80-89），1级（-/90-99），2级（-/-），3级（≥/）。血压分级就高不就低。
望面容：二尖瓣面容：双颧发红。系统性红斑狼疮（SLE）：面部蝶（盘）形红斑。甲亢面容可见消瘦、两眼球突出。满月脸、水牛背可见于库欣综合症或激素使用过多。伤寒面容淡漠。苦笑面容可见于破伤风。
偏瘫步态可见于脑血管病后遗症，剪刀步态可见于脑瘫或截瘫，醉酒步态可见于小脑病变（共济失调）和酒精中毒，慌张步态可见于震颤麻痹（帕金森病，静止性震颤），蹒跚步态（鸭步）可见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等。
斑疹：皮肤颜色发红，形态不一，一般不高出皮肤，见于斑疹伤害、丹毒等。玫瑰疹：鲜红色圆形红斑，压之褪色，松开时又复现，由病灶周围的血管扩张所形成，为伤寒和副伤寒的特征性皮疹（一般在前胸和四肢多见）。丘疹：为局限、充实的浅表损害，皮疹呈点状，高出皮肤，见于麻疹、湿疹等。斑丘疹：斑疹和丘疹同时存在，见于药物疹、风疹、猩红热等。荨麻疹：苍白或红色高出皮肤的局限性水肿，大小不等，形态各异，奇痒，见于食物或药物过敏。
瘀点：直径?2mm，紫癜：直径3-5mm，瘀斑：直径5mm，片状出血伴隆起为血肿。蜘蛛痣：雌激素导致毛细血管扩张所致，按之褪色，见于肝硬化和慢性肝炎。好发于头面部和前胸（出现在上腔静脉回流区域,不可能出现在腹部以下）。肝掌：大小鱼际鲜红。
淋巴结肿大代表局部炎症，表面光滑，痛，无粘连，质软。淋巴结结核：多见于颈后三角，多发性、质地较硬，与周围组织有粘连，破溃后可形成瘘管，愈后可形成斑痕。恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬，无痛性，生长速度快，与周围组织有粘连。全身性肿大可见于淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤无痛性肿大和非霍奇金）、白血病等。
左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿转移（胃），右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿转移（肺）。
头颅小见于囟门过早闭合所致，常伴有智力障碍；头颅过大见于脑积水患者；方颅见于小儿佝偻病（6个月以下颅骨软化，7-8个月以上方颅）或先天性梅毒。
双上眼睑下垂：重症肌无力或先天性上眼睑下垂。单侧上眼睑下垂：蛛网膜下腔出血、脑炎引起的动眼神经麻痹。单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹。
瞳孔正常状态下等大等圆2-5mm。双侧瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡、氯丙嗪。双侧瞳孔散大：外伤、青光眼绝对期、濒死状态、颈交感神经刺激和阿托品中毒。两侧不等大：脑疝（小脑幕切迹疝）。
眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。单侧眼球突出，眶内点位性病变。
眼球凹陷：双侧眼球凹陷见于重度脱水。单侧眼球凹陷见于Horner综合征和眶尖骨折。
鼻部检查：蝶形红斑可见于红斑狼疮。酒糟鼻可见鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚。马鞍鼻见于鼻骨骨折，鼻骨发育不全和先天性梅毒。蛙状鼻见于肥大鼻息肉。
第二磨牙处的颊黏膜出现直径1mm的灰白色小点，外有红色晕圈，为麻疹黏膜斑。
地图舌可见于核黄素缺乏者（维生素B2缺乏），草莓舌可见于猩红热或长期发热患者。牛肉舌可见烟酸缺乏者（维生素PP缺乏）。镜面舌可见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。
扁桃体肿大分三度：不超过咽腭弓者为1度，超过咽腭弓者为2度，达到或超过咽后壁中线者为3度。
颈静脉怒张：立位与坐位时颈静脉明显充盈、怒张，或卧位时颈静脉充盈过度超过正常水平（锁骨上缘至下颌角的下2/3以内），多见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉梗阻。
甲状腺肿大的分度：1度：不能看出肿大，但能触及；2度：能看到肿大，又能触及，但在胸锁乳突肌以内；3度：超过胸锁乳突肌。需要做吞咽动作。
甲状腺肿大的临床意义：甲亢：触之震颤，听之杂音；单纯性甲状腺肿：呈对称性，质软；甲状腺癌：有结节感、不规则、质硬；慢性淋巴细胞性甲状腺炎：对称、弥漫性肿大，质韧而有弹性。
气管检查临床意义：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧。肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。
胸骨角平第二胁。桶状胸可见于肺气肿患者。佝偻病可见鸡胸或漏斗胸（肋骨串珠）
乳腺肿瘤在女性里排第一的是乳腺癌（桔皮征），好发于外上象限，单发小肿块。
乳房的检查顺序：外上、外下、内下、内下、中央（乳头、乳晕）的顺序滑动触诊。
呼吸运动：男性和儿童腹式呼吸为主，女性是胸式呼吸为主，但多为混合式。
代谢性酸中毒可出现呼吸深大，称“库氏莫”呼吸。潮式呼吸可见呼吸中枢受抑制，多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、脑干损伤，间停呼吸Biot呼吸可见于呼吸中枢严重受抑制，常为临终前的危急征象。
语音震颤可受气流量、气道的阻塞和通畅、胸壁的厚薄、发音的强弱而影响。
触觉语颤减弱或消失见于：1.肺泡内含气量增多2.支气管阻塞：阻塞性肺不张、气管内分泌物增多3.传导距离增大：胸腔积液、积气、胸膜肥厚、胸壁皮下气肿及水肿4.体质衰弱。增强见于：1.肺实变2.较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞3.压迫性肺不张。
胸膜摩擦感以腋中线第5—7肋间隙最易感觉到。
肺下界正常值：锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。临床意义：上移（肺不张，腹内压升高膈上升：腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤）；下移（肺气肿、腹腔内脏下垂）。肺下界移动度正常值：移动范围6-8CM。
肺炎、肺结核实变的声音是浊音或实音。鼓音可见于气胸或浅表肺空洞、空洞型肺结核、肺脓肿或肺肿瘤空洞，过清音可见肺气肿、支气管哮喘发作。
支气管呼吸音：分布在喉部，胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近（最靠中央）。支气管肺泡呼吸音：分布于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖。肺泡呼吸音：分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外外的区域。
病理性支气管呼吸音(管状呼吸)：肺组织实变（大叶性肺炎），压迫性肺不张，肺内大空洞。
啰音：气流通过狭窄支气管、有黏稠分泌物的管腔时产生。干啰音特点：1.呼气时更加清楚2.性质多变且部位变换不定3.几种不同性质的干啰音可同时存在。两肺干啰音多见于急慢性支气管炎、支气管哮喘（哮鸣音）、支气管肺炎、左心衰（心源性哮喘），局限性干啰音可见于支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着。
湿啰音（水泡声）：气流通过稀薄液体时形成水泡并立即破裂时所产生的声音。特点：1.吸气和呼气都可以听到，以吸气终末时多而清楚2.部位较恒定，性质不易改变3.大、中、小湿啰音可同时存在4.咳嗽或排痰后可减轻或消失。
肺实变、阻塞性肺气肿、气胸、胸腔积液视触叩听图文对比：
视诊
触诊
叩诊
听诊
胸廓
呼吸动度
气管位置
语颤
呼吸音
听觉语音
肺实变
对称
患侧减弱
居中
患侧增强
浊音或实音
呼吸音消失，可闻及病理性支气管呼吸音
患侧增强
阻塞性肺气肿
桶状
减弱
居中
减弱
过清音，肺下界下降，移动度减少
减弱
减弱
气胸
患侧饱满
患侧减弱或消失
推向健侧
患侧减弱或消失
鼓音
减弱或消失
减弱或消失
胸腔积液
患侧饱满
患侧减弱
推向健侧
患侧减弱或消失
浊音或实音
减弱或消失
减弱或消失
心脏位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1CM，搏动范围为2.0-2.5CM。
心尖搏动：向左下移动代表左心室肥大；向左移动代表右心室肥大；增强：甲亢、重症贫血、发热；减弱或消失：心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿。
震颤提示器质性病变。有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。
左室大呈靴形心，二尖瓣狭窄呈梨形心，左、右心室增大呈普大心，心包积液呈烧瓶形。
心尖是二尖瓣听诊区M，主动脉听诊区胸骨右缘第二肋A（主动脉瓣狭窄时收缩期喷射样隆隆杂音在此区最响），肺动脉听诊区胸骨左缘第二肋P，P下面是主动脉第二听诊区胸骨左缘第3、4肋间隙E（主动脉瓣关闭不全时的舒张期吹风样/叹气样杂音在此最响），T三尖瓣听诊区在胸骨体下端近剑突偏右或偏左处。听诊顺序是MAPET。
房颤的听诊特点：1.心律绝对不规则2.S1强弱不等且无规律3.脉搏短绌-心率快于脉率。常见于二狭、冠心病、甲亢。
P2增强：肺动脉高压、二尖瓣狭窄、肺心病等。
钟摆律：心肌有严重病变；胎心律：病情严重。以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎。
额外心音：舒张期奔马律可见于左心衰，收缩期的喀喇音，收缩中、晚期的喀喇音多见于二尖瓣脱垂和心肌梗死。开瓣音提示二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。
周围血管征都是由脉压增大所致，常见于主闭、发热、贫血、动脉导管未闭及甲亢。
循环系统常见病的体征见下表：
病变
视诊
触诊
叩诊
听诊
二狭
二尖瓣面容（双颧发红），心尖搏动略向左移
心尖搏去向左移，心尖部触及舒张期震颤
心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰部膨出，呈梨形
心尖部S1亢进，较局限的递增型舒张中晚期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进、分开、肺动脉瓣区GrahamSteell杂音
二闭
心尖搏动向左下移动
心尖搏动向左下移位，常呈抬举性
心浊音界向左下扩大
心尖部S1减弱，心尖部有3/6或以上粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导，并可掩盖S1
主狭
心尖搏动向左下移位
心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤
心浊音界向左下扩大
主动脉瓣区高调、粗糙的递增-递减型收缩期喷射样杂音，向颈部传导，心尖部S1减弱，A2减弱
主闭
颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，可见点头运动
心尖搏动向左下移位并呈抬举性，周围血管阳性
心浊音界向左下扩大，心脏呈靴形
主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部S1减弱，A2减弱或消失，可闻及Austin-Flint杂音
右心衰竭
颈静脉怒张，口唇发绀、浮肿
肝脏肿大、压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢或腰骶部凹陷性水肿
心界扩大，可有胸水或腹水体征
心率增快，心尖部舒张期奔马律
大量心包积液
心尖搏动明显减弱（负性心尖搏动）或消失，颈静脉怒张
心尖搏动在心浊音界内或不能触到；肝大，压痛，肝-颈静脉回流征阳性可有奇脉（吸停脉）
心界向两侧扩大，“烧瓶状”，卧位时心底部增宽
心音遥远，心率加快
腹壁静脉曲张可见于门静脉高压（水母头样改变）或上、下腔静脉梗阻（上腔往下走，下腔往上走）。
胃肠梗阻时（幽门梗阻）可见胃肠轮廓及自左肋缘向右的蠕动波。
触诊：所有腹部触诊都需要仰卧位，双腿屈曲，目的是为了腹部放松。
腹部触诊有揉面感可见于结核性腹膜炎，板状腹可见于胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎。
胆囊炎是莫菲氏征阳性，阑尾炎是麦氏点压痛、反跳痛。
肝脏：正常成人肝脏一般触不到，但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝下缘（肋弓下1CM，剑突下3CM），表面光滑，质软、无压痛。
肝脏质地分3级：正常肝脏柔软，如口唇样，慢性肝炎质韧，如鼻尖，肝硬化质硬，肝癌质地最硬，如前额。
胆囊触诊：医生以左手掌放于病人的右肋下部，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点）。用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然屏气，称（Murphy）征阳性，可见于急性胆囊炎。
胰头癌压迫胆总管导致胆囊肿大时无压痛，但有逐渐加深的黄疸，称库瓦埃征阳性。
脾脏触诊选仰卧位或右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查，正常状态下不能触及。轻度肿大：肋下≤3CM，多见于慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核，中度肿大：3CM但在脐水平线以上，多见于肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤，高度肿大超过脐水平线或前正中线，又称巨脾，多见于慢性粒细胞白血病(CML)和血吸出病。
季胁点：在第10肋骨前端，上输尿管点：在脐水平线上，腹直肌外缘，中输尿管点：在两侧髂前上棘水平，腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）。肋脊点：在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角。肋腰点：在第12肋与腰外缘的夹角顶点，又称肋腰点。
叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。
肝脏叩诊：在右锁骨中线上，从肺部清音区（第2、3肋间隙）开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界，从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约为9-11CM。正常肝上界于第5肋间隙，肝下界于右季肋下缘。
一定到移动性浊音的叩诊就代表有腹水。需要与肿瘤鉴别。肿瘤区是浊音区，其余地方是鼓音。腹水的话腹水区是浊音区，其余地方是鼓音。还可以进行“压尺实验”进行鉴别。
肠鸣音：听诊至少一分钟，正常是3-5次/分。肠鸣音10次/分，见于饥饿状态、急性肠炎、胃肠大出血、服用泻药后等。肠鸣音减少或消失：持续3-5分钟以上才能听到一次或听不到，见于急性腹膜炎、老年性便秘、电解质紊乱（低钾血症）或严重脓毒血症所致的肠麻痹。
振水声提示胃扩张、幽门梗阻、胃液分泌过多。需要与腹水相鉴别。
腹部常见疾病的体征详见下表：
病变
视诊
触诊
叩诊
听诊
肝硬化门静脉高压
肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，晚期患者黄疸，腹部膨隆，呈蛙腹状，腹壁静脉曲张
早期肝肿大，质地偏硬；晚期肝脏缩小，脾大，腹水
早期肝浊音区轻度扩大；晚期肝浊音区缩小，移动性浊音阳性
肠鸣音正常
急性腹膜炎
急性病容，强迫仰卧位，腹式呼吸消失，肠麻痹时，腹部膨隆
出现典型的腹膜刺激征-腹壁紧张，压痛及反跳痛
鼓肠或有气腹时，肝浊音区缩小或消失，移动性浊音阳性
肠鸣音减弱或消失
肠梗阻
急性病容，腹部呼吸运动减弱，可见肠型及蠕动波
腹壁紧张，压痛，绞窄性肠梗阻有压痛性包块及反跳痛
腹部鼓音明显
机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进呈金属调；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失
肛门、直肠疾病首选直接指检。没有右侧卧位。
触诊-直肠指诊的临床意义：1.有剧烈触痛提示肛裂与感染2.触痛并有波动感提示肛门、直肠周围脓肿3.柔软光滑而有弹性包块提示直肠息肉4.质地坚硬、表面凹凸不平的包块提示直肠癌5.指套带有黏液、脓液或血液提示炎症并有组织破坏。
脊柱与四肢的检查意义：脊柱后凸多发生于胸段，多网球佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、脊柱退行改变。脊柱前凸多发生于腰段，网球大量腹水、髋关节脱位。脊柱侧凸，多网球儿童发育期坐立位姿势不良、椎间盘突出症、脊髓灰质炎等。
指关节变形见于类风湿（一般都在手）、痛风（一般都在脚，第一脚趾关节疼痛明显）等，杵状指一般见于慢性缺氧性疾病，如肺癌、支扩等。匙状（甲）指可见于缺铁性贫血。佝偻病患者可见各种大骨节变形，如足内翻（O型腿）、外翻（X型腿）。生长激素在成人时候增多可见到肢端肥大面容。
中枢性面神经麻痹和周围性面神经麻痹的区别在于中枢性面神经麻痹的表现仅在鼻子以下有症状，是脑血管疾病，而周围性面神经麻痹范围更广，是神经病变。
未梢型：呈手套状、袜子状分布，见于多发性神经炎，如糖尿病。神经根型：网球椎间盘突出症、颈椎病和神经根炎，一般都是呈放射状。对浅同深是半切，横贯以下全完蛋。内囊型：三偏征（偏瘫、偏感觉障碍、偏盲），常见于脑血管疾病。脑干型：交叉瘫（特点是同侧面部感觉缺失和对侧躯干及肢体感觉缺失），皮质型特点为上肢或下肢感觉障碍，并有复合感觉障碍，单瘫。
肌力分级表详见下图：
肌力分级
分级
描述
0级
无肌肉活动
1级
有肌肉活动，无关节活动
2级
有关节活动，但不能抵抗重力
3级
可以抵抗重力，但不能抵抗阻力
4级
可以抵抗阻力，但较正常差
5级
正常肌力
上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别详见下图：
表现
上运动神经元
下运动神经元
肌无力
是
是
肌萎缩
否
是
肌束颤动
否
是
膝腱反射
亢进
减弱
肌张力
增高
下降
瘫痪
痉挛性
驰缓性
肌张力过低可见于周围神经、脊髓灰质前角及小脑病变，折刀样张力过高见于锥体束损害，铅管样（齿轮样）肌张力过高见于锥体外系损害（帕金森）。
静止性震颤见于帕金森病，动作性震颤见于小脑病变，扑翼样震颤见于肝性脑病，舞蹈症多见于儿童脑风湿病变，手足搐搦见于低钙血症和碱中毒。
共济运动检查（指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟-膝-胫试验）失调是小脑病变、感觉性及前庭性共济失调。
血红蛋白HB：男（-g/L）；女（-g/L）；孕妇+g/L。
红细胞RBC：男（4.0-5.5）*1012/L,女（3.5-5.0）*1012/L。
小细胞缺铁贫，大细胞巨幼贫，正常细胞再障。
白细胞总数WBC：成人(4-10)*/L。
中性粒细胞增多可见于：1.急性化脓感染或炎症2.严重的组织损伤或坏死3.急性溶血、急性失血4.急性中毒5.恶性肿瘤、白血病。
嗜酸性粒细胞增多可见于过敏性疾病，如寄生虫病、皮肤病、血液病及某些恶心肿瘤，减少见于伤害的极期，应激状态、休克和库欣综合征。嗜碱性粒细胞增多，可见血液病及某些恶性肿瘤、过敏性疾病。
淋巴细胞增多常和病毒感染有关系，减少和接触放射线、糖皮质激素有关。
血小板参考值（-）*g/L。*g/L称为血小板增多，*g/L称为血小板减少。
网织红细胞计数反映骨髓造血的功能状态。增多见于贫血，减少见于再障。
红细胞沉降率ESR：参考值男性（0-15min/h）,女性（0-20min/h），生理性增快可见于妇女月经期、妊娠、老年人。病理状态下见于1.各种炎症2.损伤及坏死3.恶性肿瘤4.各种原因导致的高球蛋白血症5.贫血和高胆固醇血症。
血栓和止血检查：促凝血活性（凝血因子、血小板、血管内皮促凝功能），抗凝血活性（血流、抗凝蛋白、纤溶蛋白、血管内皮抗凝功能），外源凝血系统是因子3启动，内源凝血系统是12因子启动。
出血时间BT延长原因：1.血小板显著减少2.血小板功能异常3.毛细血管壁异常4.凝血因子严重缺乏。
APTT是反映内源性凝血系统因子总的凝血状况的筛选试验。延长多见于1.因子8、9、11严重减少，如血友病（）2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸3.纤维蛋白原严重减少，如先天性纤维蛋白缺乏症4.纤溶亢进5.APTT又是监测肝素治疗的首选指标。
血浆凝血酶原时间PT测定是反映外源性凝血途径有无障碍的试验。延长可见于1.先天性凝血因子异常，因子2.5.7.10减少及纤维蛋白原缺乏2.后天性凝血因子异常，：严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期及双香豆素（华法林）抗凝时。PT缩短见于血栓性疾病，DIC早期，心肌梗死。
凝血酶原时间国际标准化INR参考值（0.8-1.5），临床意义：1.术前丙周或术中口服抗凝药，INER为1.5-3.0；2.原发或继发静脉血栓的预防，INR为2.0-3.0；3.活动性静脉血栓、肺梗死、复发性静脉血栓的预防，INR为2.0-4.0；4.动脉血栓栓塞的预防、心脏换瓣术后，INR为3.0-4.5。
骨髓检查是诊断造血系统疾病最有价值的检查。
白蛋白A/球蛋白G比值1见于肝功能严重损害。血氨升高会导致肝性脑病。
DIC可见于3P试验阳性。
D-二聚体测定是反映继发性纤溶亢进的重要指标。本试验是鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。（不高是原发）
ALT、AST：急性病毒性肝炎：ALT/AST1.慢性肝炎进入活动期：ALT/AST1.肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度（注：转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关），终末期转氨酶活性正常或降低。肝内、外胆汁淤积：转氨酶轻度增高或正常。急性心肌梗死：6-8小时后AST增高。胆-酶分离提示肝细胞严重坏死。
ALP增高见于各种肝内、外胆管阻塞性疾病。如胰头癌、胆道结石。
抗HAV-IgM阳性是早期诊断甲肝的特异性指标。HAV-RNA诊断具有特异性，对早期诊断最有意义，但一般不好找到病毒，故IgM是临床最常用的诊断。
乙型肝炎病毒检测项目及意义详见下表：（非常重要）
检测项目
阳性（+）意义
1.HBsAg-表面抗原
感染HBV,见于HBV携带者或乙肝患者。无传染性
2.抗HBs-表面抗体
注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已消除者——保护性抗体
3.HBeAg-e抗原
有HBV复制，传染性强
4.抗HBe-e抗体
HBV大部分被清除或抑制，传染性降低。
5.抗HBc-核心抗体
曾经或正在感染HBV，是诊断急性乙肝和判断乙肝病毒复制的重要指标
内生肌酐清除率Ccr是判断肾小球损害最敏感的指标。肾衰竭代偿期Ccr51-80ml/min，失代偿期Ccr50-20ml/min，尿毒症早期Ccr19-10ml/min，尿毒症晚期Ccr10ml/min。
昼夜尿比密试验是反映远曲小管和集合管的重吸收功能。
血尿酸UA明显增高是诊断痛风的主要依据。
血糖测定：空腹血糖参考值3.9-6.1mmol/L。空腹7.1，餐后11.1视为血糖偏高。
淀粉酶AMS对急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升高有诊断意义。急性胰腺炎：发病后6-12小时血清淀粉酶开始升高。
血清心肌激酸激酶是早期诊断急性心肌梗死的敏感指标之一。诊断急性心肌梗死的确定性标志物是肌钙蛋白。
血清甲胎蛋白AFP是目前诊断原发性肝细胞瘤最特异的标志物。生殖腺胚胎肿瘤，如卵巢癌、畸胎瘤、睾丸瘤、以及胃癌、胰腺癌等，血中AFP也可增高。
癌胚抗原CEA有助于肿瘤的诊断及判断预后。用于消化器官癌症的诊断。CEA增高见于结肠癌、胃癌、胰腺癌，但无特异性。鉴别原发性和转移性肝癌。
血清癌抗原CA为一种糖蛋白性肿瘤相关抗原，存在于上皮性卵巢组织及患者的血清中。CA有助于卵巢癌的诊断及疗效观察。
血清前列腺特异抗原PSA是一种由前列腺上皮细胞分泌的单链糖蛋白，正常人血清中PSA含量极微。前列腺癌时血清PSA水平明显增高。临床上广泛用于前腺癌的辅助诊断。
糖链抗原CA又称为胃肠癌相关抗原，是一种糖蛋白，正常人唾液腺、前列腺、胰腺、乳腺、胃、胆管、胆囊的上皮细胞存在微量CA。检测血清CA可作为胰腺癌、胆囊癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标。
类风湿因子阳性常见于类风湿性关节炎，抗核抗体阳性见于系统性红斑狼疮。
24小时尿量超过2ML为多尿，少于ML为少量，少于ML为无尿。
粪便的颜色及性状详见下表：（非常重要）
大便颜色或性状
提示疾病
1.水样或粥样
腹泻，如急性胃肠炎、甲状腺功能亢进症
2.米泔样
霍乱
3.黏液脓样或黏液脓血便
痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌
4.冻状便
肠易激综合征、慢性菌痢
5.鲜血便
肠道下段出血
6.柏油样
上消化道出血
7.灰白色
阻塞性黄疸
8.细条状
直肠癌
9.绿色
乳儿消化不良
10.羊粪样便
老年人及经产妇排便无力者
痰液颜色及常见病：（非常重要）
颜色
提示疾病
黄色痰
呼吸道化脓性感染
黄绿色痰
绿脓杆菌感染、干酪性肺炎
红色痰
肺癌、肺结核、支气管扩张
粉红色泡沫痰
急性肺水肿
铁锈色痰
肺炎链球菌肺炎
棕褐色痰
阿米巴肺脓肿
心律失常首选检查是心电图。
肢体导联：右上肢红色，左上肢黄色，左下肢绿色，右下肢黑色。
P波（心房去极化），（QRS心室去极化），T（心室复极化），P-R（从心房开始到心室兴奋的时间），Q-T（心室去极到复极的时间），P-P(R-R)一个心动周期时间。
心电图各波段正常范围及基变化的临床意义详见下表：
异常波段
临床意义
P波
1.时间0.11S，提示左心房肥大2.被锯齿状f波代替见于房颤
P-R间期
1.固定且0.2S，见于I度房室传导阻滞2.0.12S，而P波形态、方向正常，见于预激综合征。
QRS波群
延长0.06-0.10S，见于心室肥大、室内传导阻滞及预激综合征。
Q波
深而宽称为异常Q波，常见于急性心肌梗死。
S-T段
1.水平压低、下移：见于心绞痛、心肌损害、洋地黄中毒、束支传导阻滞等；2.弓背向上抬高，见于急性心肌梗死。
T波
1.正常T波的方向与QRS波群方向一致2.T波低平或倒置见于心肌缺血、心肌损害、低钾、洋地黄中毒等3.T波高耸见于急性心肌梗死早期和高血钾。
心肌梗死的心电图有三个特征：1.T波改变，冠状T波，两支对称的尖深倒置T波2.S-T段弓背向上抬高，明显时可形成单身曲线3.坏死型Q波：异常Q波（宽度0.04S，深度≥1/4R）。
典型心绞痛：1.S-T段水平型或下垂型下移≥0.1mV,2.T波低平、双向或倒置，时间一般小于15分钟。变异型心绞痛：1.S-T段抬高，2.常伴T波高耸（只在发作时出现，与心梗鉴别）
窦速、窦缓、窦性心律：小三大五窦速缓，三五之间无异常。
超声诊断的临床应用：1.实质性脏器（肝、肾、脾、胰腺、胆道疾病、子宫及卵巢等）、结石等首选B超2.心瓣膜病、心肌病首选M型（二维）超声心动图。
骨关节病变首选X线检查。
脑出管病、脑外伤首选CT：1.缺血性脑梗死：发病12-24H之内，CT无异常所见2.出血性脑病：发病后CT即可发现高密度灶。
增强CT对肿瘤的诊断价值仅次于活检。
由于这次表格有点多，所以序号就不好看了，但不影响内容。好了，本期牵牛有话说到这里就要和大家说再见了。如果有错误的地方，还请包涵指正!点，不迷路，扫描下方，牵牛与你一起学习成长。下期牵牛将和大家分享的是西医内科学，下次是真的西内了，上次口误了，哈哈。敬请。如果你觉得好，就请转发给你身边需要的朋友，谢谢！更多一手资料及医考信息，请咨询汪老师，，同号。
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