47岁男性伴复发性胸腔积液
HawA,KotlerR,SteinbergK.A47-Year-OldManWithRecurrentUnilateralPleuralEffusion[J].Chest,,(5):e-e.
一位47岁男性，合并高血压、糖尿病、高脂血症和OSA病史，出现运动（步行60英尺）后呼吸困难7-10d。双下肢肿胀，给与速尿后无改善。睡觉时需要3个枕头。病人不耐受CPAP治疗。患者无吸烟史，已退休。否认咳嗽、胸痛、咯血、发热、寒战和体重减轻病史。
体检
体检显示肥胖，无急性窘迫。查体左下肺呼吸音减弱，有触觉语颤（tactilefremitus）。心脏查体：律齐，没有奔马律和颈静脉扩张。双侧下肢2+凹陷性水肿。余查体无异常。
辅助检查和实验室检查
超声心动提示右室扩大、肥厚，左室肥厚EF正常，左侧大量胸腔积液，心包未见异常。没有三尖瓣反流，没有估计肺动脉压力。胸腔穿刺提示漏出液（图1）。CT提示除左侧胸腔积液外少量心包积液。
胸腔积液增长迅速，其后又行2次胸腔穿刺，并放置胸管。胸腔镜胸膜活检提示慢性胸膜炎伴纤维化和钙化。考虑存在右心室增大、左心室肥厚，以及外周水肿，行心导管检查血流动力学状态（图2）。心脏MRI提示舒张功能下降，心脏增厚扩张。
诊断：缩窄性心包炎。
缩窄性心包炎患者中44%-50%合并胸腔积液。缩窄性心包炎原因包括感染（结核）、手术、药物、恶性肿瘤、胸部创伤、放疗、结缔组织病、自体免疫病和特发性（18%）。
缩窄性心包炎病理生理学主要为心脏顺应性下降，导致呼吸时胸腔内压和心脏内压力分离。腓静脉和左室之间的压力梯度下降，导致左室充盈减少。吸气时，左室充盈减少，右室充盈增加，导致室间隔左移。呼吸时相反。
缩窄性心包炎减少心室充盈，导致静脉淤血和充血性心力衰竭。左室舒张功能不良导致血管内静水压升高，继发胸腔渗出。
超声心动检查是诊断首选。心包增厚和钙化是缩窄性心包炎的间接证据。双侧心室充盈受限并随呼吸变化提示缩窄性心包炎。心脏MRI有利于诊断心脏增厚和下腔静脉扩张。
处理
治疗为心包切开术。前面或后面心脏切开术优于心包全切开，但是与心脏全切开相比，心脏切开不完全病死率增加（74%vs84%）。外科治疗后的长期症状缓解率85%，大约1/3复发。
临床病程
活检提示胸膜炎伴纤维化和钙化。外科心脏切开术的病理结果为慢性纤维化性心包炎。患者接受心脏切开术后症状缓解。
临床要点
1缩窄性心包炎是复发性胸腔积液的少见原因。
2尽管胸腔积液为渗出性，缩窄性心包炎也是需要鉴别诊断的病因之一，尤其是影像检查提示心包增厚和钙化。
3缩窄性心包炎的诊断困难，可以有充血性心力衰竭、胸痛、气短和腹痛。心包切开术是有效的治疗。
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