新型冠状病毒肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引（二）
5糖皮质激素的使用与药学监护
5.1新型冠状病毒肺炎诊疗方案中糖皮质激素的推荐方案
关于糖皮质激素在新冠肺炎患者中的使用存在争议，各方意见不一致，应谨慎使用。目前发布的COVID-19诊疗方案中，有四个方案提到可以酌情使用糖皮质激素，分别是《国家方案》（试行第六版）》[35]，《医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案（V.0）》[5]（以下简称“北京协和方案”），医院《新型冠状病毒肺炎诊疗快速指南》（第三版））[36]（以下简称“武汉同济方案”）以及《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）》（以下简称“军队专家组方案”）[37]，详见表14。表14四种新型冠状病毒肺炎诊疗方案中糖皮质激素的推荐比较
上表中可以看出，四种方案在激素的推荐使用上都比较谨慎，均不推荐常规使用糖皮质激素，对于重症患者可以考虑酌情使用。在糖皮质激素的使用剂量和疗程方面四种方案基本一致，均推荐短期中小剂量使用，剂量一般不超过相当于甲泼尼龙每日1～mg/kg，疗程一般不超过3～7天。不同糖皮质激素的等效剂量换算见表15。
表15糖皮质激素之间等效剂量换算
5.糖皮质激素临床应用中的不良反应及注意事项
糖皮质激素具有多重作用机理，临床应用广泛，毒、副作用也较多，使用中有很多注意事项。具体见表16。
表16糖皮质激素使用的不良反应及注意事项
5.3糖皮质激素临床应用的药学监护
因糖皮质激素的不良发应比较多，需谨慎使用。疾病治疗需要使用时，应做好病情的评估，详细询问患者既往疾病史，严格掌握适应证与用法用量，并做好药学监护，具体监护要点见表17。
表17糖皮质激素临床应用的药学监护
6新冠肺炎并发症的药物治疗与监护
6.1抗感染治疗
（1）常用药物推荐
根据《国家方案》（试行第六版）对于COVID-19患者抗菌药物应用建议，对于具有发展为重症的高危因素的普通型患者，考虑病毒性肺炎合并细菌感染时，可以静脉或口服给予针对社区获得性肺炎的抗菌药物，选择β-内酰胺类+大环内酯类（如阿奇霉素），或者单用呼吸氟喹诺酮类如莫西沙星、左氧氟沙星。对于重型、危重型患者合并细菌感染，评估病情、病原体和耐药性后，给予经验性抗微生物药物以治疗可能的病原体，不建议“大包围式”使用抗菌药物。
（）抗菌药物的不良反应
表18《国家方案》推荐抗菌药物的不良反应
（3）抗菌药物的药物相互作用
表19《国家方案》推荐抗菌药物的药物相互作用
（4）抗菌药物特殊人群使用的用药监护
表0《国家方案》推荐抗菌药物特殊人群使用的用药监护
6.调节肠道微生态制剂
肠道菌群是人类肠道内的复杂微生物系统。它们通过参与调节宿主的营养、免疫和生理功能，在机体的健康维护中起着基础性作用[46]。肠道菌群和人类黏膜免疫反应互惠互利，通过激活先天和后天的免疫反应影响疾病的发生发展[47]。尽管就目前研究结果，微生态制剂未能表现出对病毒的直接对抗作用，但对肠道内环境的恢复、消除机会致病菌的定植、防范可能的继发肠道菌感染具有一定的意义。同时，微生态制剂可以调解机体免疫功能，缓解肠道炎症[48]，预防及治疗由于抗菌药物使用导致的腹泻等临床并发症。因此不失为一种有益的辅助治疗用药。表1-表3[49,50]为微生态制剂临床使用和药物监护要点参考。
表1不同微生态制剂品种的主要成分及用法用量
注：“#”为00国家医保目录报销品种
表微生态制剂服用时注意事项及保存条件
注：“*”为死菌制剂，不受抗菌药物影响
表3微生态制剂药学特征、不良反应及特殊人群使用注意事项
7.新冠肺炎合并基础疾病的药物治疗与监护
Jin-jinZhang等[51]对武汉例新冠肺炎患者调查发现：64.3%的患者有其他合并症，多为慢性病，高血压(30.0%)和糖尿病(1.1%)是新冠肺炎患者最常见的合并症。为促进安全、有效治疗，新冠肺炎患者合并基础疾病药物治疗亟待规范。本指引纳入的基础疾病包括糖尿病、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症；纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《协议期内谈判药品部分》（年版）中的相关药品，不含复方制剂及中成药。
7.1降糖治疗与药学监护
新冠肺炎合并糖尿病患者，血糖波动大，若合用糖皮质激素可致血糖升高，较难控制，需更多 为进一步做好新型冠状病毒肺炎病例诊断和医疗救治工作，我们组织专家在对前期医疗救治工作进行分析、研判、总结的基础上，对诊疗方案进行修订，形成了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》。现印发给你们，请参照执行。各有关医疗机构要在医疗救治工作中积极发挥中医药作用，加强中西医结合，完善中西医联合会诊制度，促进医疗救治取得良好效果。
相关链接：新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）
国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室
00年3月3日
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》解读
来源:医政医管局
00年3月3日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（以下简称“第七版”），现解读如下。
一、前言 在前言部分，增加“通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解，但境外的发病人数则呈上升态势。”
“随着对疾病临床表现、病理认识的深入和诊疗经验的积累，为进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低病亡率，医院感染，同时也要注意境外输入性病例导致的传播和扩散。”
二、传播途径 增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”
三、增加“病理改变” 按照大体观、镜下观分别对“肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述。以肺脏和免疫系统损害为主。其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。
四、临床表现 （一）增加对孕产妇和儿童的临床表现描述。 如“孕产妇临床过程与同龄患者接近。”“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。” （二）病原学检测。 删除“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测，同时强调“检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。” （三）增加血清学检测。 新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。
五、诊断标准 （一）对流行病学史中的“聚集性发病”做出解释，即“周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。” （二）临床表现中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少”。 （三）确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据，即“新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性”或“新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”也可确诊。
六、临床分型 仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”。 重型按照“成人”和“儿童”分别定义。 成人的重型标准没有变化，增加儿童重型标准： 1．出现气促（＜月龄，RR≥60次/分；～1月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响； .静息状态下氧饱和度≤9%； 3.辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停； 4.出现嗜睡、惊厥； 5.拒食或喂养困难，有脱水征。
七、按照成人和儿童分别增加“重型、危重型临床预警指标” （一）成人 1.外周血淋巴细胞进行性下降； .外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升； 3.乳酸进行性升高； 4.肺内病变在短期内迅速进展。 （二）儿童 1.呼吸频率增快； .精神反应差、嗜睡； 3.乳酸进行性升高； 4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者； 5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）者。
八、增加疑似病例排除标准 疑似病例排除需满足：连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔4小时），且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。
九、治疗 （一）一般治疗中的氧疗措施，增加“有条件可采用氢氧混合吸入气（H/O:66.6%/33.3%）治疗。” （二）抗病毒治疗。 删除“洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应”，改为“要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。”增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题，并知情告知。” （三）重型、危重型病例的治疗。 1.根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成，为改善通气，有创机械通气增加“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。” .增加“体外膜肺氧合（ECMO）相关指征”：①在FiO＞90%时，氧合指数小于80mmHg，持续3-4小时以上；②气道平台压≥35cmHO。 3.循环支持调强调“进行无创或有创血流动力学监测，在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。” 4.增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”：除了查找肾功能损伤的原因外，对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗（CRRT），同时给出治疗指征。 5.对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，为清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，增加“血液净化治疗”。 6.增加“托珠单抗”用于免疫治疗：适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。给出了具体用法、用量，要注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。 7.其他治疗措施中增加“儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产为首选。” （四）中医治疗增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅，以及人机不同步情况下的中药使用。
十、“解除隔离标准”改为“出院标准” （一）出院标准仍为4条，前3条没变。第4条增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性，采样时间至少“间隔1天”，改为“至少间隔4小时”。 （二）出院后注意事项。鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题，为加强对出院患者的健康管理和隔离，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。浙江省药学会关于发布《新型冠状病毒肺炎重症、危重症患者药学监护指导意见（试行）》的通知
相关链接：新型冠状病毒肺炎重型、危重型患者药学监护指导意思（试行）
[妇产]不建议妊娠期妇女使用中成药预防新冠肺炎！医院协会药事专业委员会联合中国药理学会药源性疾病学专委会发布
刘丹主管药师医院问：妊娠期妇女，可以服用连花清瘟胶囊、板蓝根等中成药预防新冠肺炎吗？
答：不建议孕妇使用中成药预防新冠肺炎。
胎儿处于发育过程，孕妇用药可能直接或间接地影响胎儿，因此应尽量减少不必要的用药。
建议孕妇尽量避免外出，居家预防时注意：保持居室空气清新，温度适宜；毛巾、浴巾、餐具、寝具等生活用品单独使用，避免交叉感染；随时保持手卫生；保持饮食均衡，避免过度进食；避免亲朋好友探视，避免接触呼吸道感染者及两周内去过疫情高发地区的人群。
[小儿]疫情期间如何防控儿童哮喘？医院协会药事专业委员会联合中国药理学会药源性疾病学专委会发布刘砚韬副主任药师医院在疫情形式严峻的今天，尽量不出门的我们，特别是我们的小朋友如何预防哮喘的发作呢？药师带你走进哮喘小课堂，一起做好哮喘的防控。
问：什么是哮喘？
哮喘，是支气管哮喘的简称，是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病；当呼吸道慢性炎症形成后，气道反应性增高，当接触各种危险因素时，气道出现阻塞和气流受阻，而出现反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和清晨。
哮喘是仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病，但只要做好防控和长期的合理用药，哮喘是可以得到很好的控制的。
问题：哪些因素会诱发哮喘？
哮喘的发病是内因与外因共同作用的结果。所谓内因是指儿童本身具有的过敏性体质遗传背景，这个是很难避免的。而外因是指呼吸道感染、各种过敏原等外部的环境因素，包括呼吸道感染、灰尘、烟、化学气体、油漆、冷空气、气候变化、剧烈运动、精神因素、食物（鸡蛋、花生和鱼虾等）和部分药物（阿司匹林等）均可能成为哮喘急性发作的诱因。
问题：疫情期间哮喘如何得到控制？
对于已经确诊哮喘的患儿，疫情期间家长应避免带孩子们出门，避免接触到冷空气诱发哮喘；医院。在家中继续按照用药方案进行哮喘控制，并且把相关的药品备足；若哮喘控制良好，可在家继续观察。做好卫生工作，注意日常通风，避免灰尘、油烟、尤其是家长的二手烟等诱发哮喘；在使用消毒药剂时也需要警惕，尽量选择安全有效孩子耐受的。
合理饮食，避免食用过敏原（鸡蛋、鱼虾等）导致的哮喘。
加强锻炼和注意维持体重，避免因体重增加而诱发的哮喘；
特别要注意疫情期间的情绪压力处理，这也是哮喘诱发的因素之一。
问题：疫情期间哮喘发作应如何处理？
若喘息治疗效果不佳或喘息已经持续了4周以上、或者频繁发生喘息，则要按需使用哮喘急性缓解药物，包括吸入的沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵等；
若急性发作而家中无相应药物，医院就诊，否则将严重威胁到患儿生命；
急性发医院做个较全面的检查，及时评估病情，调整治疗方案；
去医院应做好个人防护，戴好口罩，与他人保持安全距离，就诊结束及时回家，做好消毒措施；
医院进行隔离，同样需要注意上述关键因素，将个人的病史和目前用药同医护人员进行交待，以便配合进行持续治疗而避免哮喘加重。
[小儿]做好儿童防护和新冠sayno（一）——规范洗手医院协会药事专业委员会联合中国药理学会药源性疾病学专委会发布方玉婷主管药师中国科学医院（医院）黄亮副主任药师医院审校00年初新冠病毒肺炎在武汉等多个城市传播，在初期有专家认为儿童不易感，这让很多家长都松了口气。
………………
但随着疫情的发展，多地多例儿童被确诊为新冠病毒肺炎
因此，在这场疫战中儿童未能幸免！如何做好儿童防护和新冠sayno？除了足不出户，家长要严守孩子们的“防护关”。
规范洗手，七步走
接触传播是新冠病毒传播的主要途径之一，而孩子经常有吃手、手掏鼻孔、手揉眼睛这些小动作，因此孩子要勤洗手、规范洗手！如何规范洗手，请看七步洗手法。
第一步（内）：洗手掌，流水湿润双手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相对，手指并拢相互揉搓；
第二步（外）：洗背侧指缝，手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行；
第三步（夹）：洗掌侧指缝，掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；
第四步（弓）：洗指背，弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；
第五步（大）：洗大拇指，一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行；
第六步（立）：洗指尖，弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；
第七步（腕）：洗手腕，手臂，揉搓手腕、手臂，双手交换进行。
婴幼儿请家长协助按照以上步骤洗手！
（说明：文中部分图片来自百度，对原作者表示感谢！）
[小儿]做好儿童防护和新冠sayno(二)——儿童常用物品消毒医院协会药事专业委员会联合中国药理学会药源性疾病学专委会发布
方玉婷主管药师中国科学医院（医院）
黄亮副主任药师医院审校
新冠病毒可以通过接触等多种途径传播，为切断传播源，家长务必要做好消毒工作，如何对儿童常用物品消毒？
首先，需要了解哪些消毒方式可以灭活新冠病毒。新冠病毒对紫外线、热敏感，如56℃，30分钟可以将新冠病毒灭活，此外75%乙醇、过氧乙酸、氯仿以及“含氯消毒剂”等均可以灭活新冠病毒。其中，“含氯消毒剂”并不是指名字里带有“氯”的消毒剂，它指的是溶于水能产生次氯酸钠的消毒剂，如：84消毒液等。而氯已定等虽然名称带“氯”，但实则不属于“含氯消毒剂”，不能有效杀灭冠状病毒，因此家长在购买消毒剂时不能顾名思义。
鉴于多种消毒方式均可以灭活新冠病毒，对儿童常用物品进行消毒时，我们可以根据消毒对象，选择不同的消毒方式。如：像奶瓶、奶嘴、碗筷等耐高温物品，可以在容器中煮沸超过30分钟或蒸汽蒸5分钟消毒。对于不耐高温的玩具可以通过用75%乙醇或含氯消毒剂擦拭。
75%乙醇、含氯消毒剂是家庭常用消毒剂，但在使用过程中有以下几点需要注意：
1.75%乙醇属于易燃物，使用过程中注意通风，远离火源。
.禁止将75%乙醇在室内大面积喷洒消毒，以免空气中浓度超过3%发生火灾；
3.不要把酒精大量喷洒在婴幼儿身体上，防止酒精过敏。
4.含氯消毒剂使用过程中要注意浓度，按照说明书调配比例。
5.注意含氯消毒剂的腐蚀性，使用中做好防护。如皮肤沾染含氯消毒剂原液时，必须立即用大量流动清水冲洗，眼部溅到含氯消毒剂时要用清水连续冲洗，必要时就医。
6.含氯消毒剂不能和洁厕灵同时使用，容易产生有毒气体——氯气。
最后，请大家务必将酒精、消毒液放到儿童接触不到的地方，以免儿童误食误用。
（说明：文中部分图片来自百度，对原作者表示感谢！）[肾内]疫情防控时期，肾病综合征患者的居家监测医院协会药事专业委员会联合中国药理学会药源性疾病学专委会发布黄欣主任药师山东第一医院问：肾病综合征患者如何进行居家自我监测？
答：疫情防控时期，肾病综医院就诊，因此做好居家自我监测至关重要。在家如何进行自我监测呢？药师帮您出主意。
居家自我监测的前提是按医嘱正确服用药物，没有特殊情况不能自行停药、加减药量，但对于糖皮质激素，当到了该减量的时间时，应按医嘱要求及时减量，医院复诊而一直沿用原药量，这样对病情是不利的。
居家自我监测的内容主要包括三个方面：
一是监测身体水肿程度：通过观察眼睑、下肢有无水肿和称体重来判断水肿的消长，每天在相对固定时间观察眼睑浮肿有无变化（建议午饭前，以减少睡眠对观察的影响），用手指按压下肢胫前皮肤观察凹陷情况，每天晨起排空两便后空腹测体重，上述情况每天记录。根据这些数据的变化趋势可以了解治疗的效果，如果眼睑及下肢水肿减轻、体重下降说明治疗有效；反之，很可能提示疾病有反复，应及时电话联系主治医生。
二是监测小便情况：包括观察尿中泡沫（泡沫持久不消失提示有蛋白尿）和计算小便量。观察每次小便中泡沫可简单判断蛋白尿情况，记录每次小便的体积，计算4小时的尿量，一般来说，肾病综合征发病后尿量表现为由少到多再到正常的一个变化趋势，所以尿量也可以反映病情好转与否，通常可固定一个时间段，如从第一天早上8点到第二天早上8点前作为一个4小时的统计区间。正常情况下每天尿量在毫升左右，根据饮水量、出汗多少会有增减。小便中泡沫减少、尿量逐渐增加以及体重下降往往是病情好转的标志。反之，很可能提示疾病有反复，应及时电话联系主治医生。
三是监测用药后的反应：如胃内有无反酸、大便有无发黑、有无口干、有无情绪变化等，有条件的话可以测一下指尖血糖，这些主要是观察糖皮质激素的副作用，如出现这些症状，医院及相关平台及时咨询医生、药师，在其指导下进行对症治疗，医院就诊。
[肾内]新冠病毒疫情期间，慢性肾脏病患者已使用的激素或免疫抑制剂，可以继续服用吗？医院协会药事专业委员会联合中国药理学会药源性疾病学专委会发布邱晓燕主任药师医院徐璐扬主管药师医院问：新冠病毒疫情期间，慢性肾脏病患者已使用的激素或免疫抑制剂，可以继续服用吗？
答：新冠病毒目前尚无特效药物治疗，主要治疗措施是对症治疗并依靠自身的免疫能力清除病毒，因而保证自身足够的免疫能力十分必要。许多慢性肾脏病患者担心服用的激素或免疫抑制剂治疗会导致自身免疫功能下降，其实无需过分恐慌。没有接触疫区或新冠肺炎患者接触史，也没有任何症状者，可以在医生的指导下继续服用相关的激素和免疫抑制剂。平时注意观察体温、有无感冒症状、避免人群密集场所、做好个人防护、出门戴口罩、勤洗手、适当饮水保证口腔鼻咽部清洁。
问：若感染新冠病毒，是否需立即停用激素或免疫抑制剂？
答：若感染新冠病毒，不要急于自行停药，及时就诊。糖皮质激素经专科会诊后可能继续使用，医生会结合基础疾病和感染严重程度调整激素剂量，达到个体化使用。对于使用免疫抑制剂治疗，如麦考酚酸、硫唑嘌呤、环孢素等的患者，医生会根据病情综合评估后做出判断，决定如何具体地调整治疗方案。