反复间断咯血14年余。
14年前患者无明显诱因下出现咳嗽、痰中带血、咯血，呈鲜红色，无胸闷、心慌、心悸、胸痛、发热、盗汗等症状。胸部CT检查示：右侧胸腔不规则占位，可见部分钙化影，右侧胸膜增厚。考虑包裹性积液，结核可能性大，未治疗。4年前患者咳嗽次数及程度逐渐加重，咳血呈暗红色，偶有胸闷、右侧持续性胸痛，复查胸部CT示：右侧胸腔占位，逐渐增大，给与对症处理。2年前患者突然出现右侧胸痛加剧，当地胸部DR示：右侧病理性肋骨骨折，但未治疗。后因患者咳嗽、痰中带血、咯血等症状明显加重，再次就诊诊为“右侧胸腔占位、肺结核”，建议抗结核观察随访。近两年来随访观察发现右侧胸腔占位明显增大，且右背部出现包块。
既往史：有结核病史,44年前曾患有结核性胸膜炎,口服抗结核药物1年。来我院就诊时已停药一个月
查体：胸廓畸形，右侧背部有两个大小不等包块，质地硬，压痛（-），边界清，活动度差，右侧触觉语颤减弱,右下肺呼吸音消失，右上肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，左肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：
胸部CT（外院.10.27）示：右侧胸膜增厚伴钙化，右侧胸腔内见巨大肿块影，大小约*mm，边界尚清，增强扫描呈轻度不均匀强化，肿块边缘及内部见多发钙化影；右肺组织明显受压，支气管局部闭塞；两肺内可见多发结节状高敏度影及条片状高密度影。右侧第5、7侧肋骨密度不均，局部骨皮质连续性中断。
支气管镜（外院.10.28）示：右主支气管末端粘膜粗糙，可见血性分泌物，右上叶支气管通畅，开口处粘膜经内镜染色弱阳性。右中间支气管可见血性痰栓堵塞，吸出后见开口明显狭窄，不能进镜，周边粘膜触之易出血。
灌洗液病理（外院，右主活检.11）示：肉芽肿性炎伴较多坏死，考虑结核。
入我院后检查：
痰涂片（1+）
T-SPOT：TB抗原A(ESAT-6)[80]（有反应性），T-SPOT.TB抗原B(CFP-10)[19]（有反应性）
Gene-Xpert核酸检验报告：利福平敏感，分枝杆菌测序:结核分枝杆菌复合群。
支气管镜检查示：右侧主支气管见下叶瘢痕性狭窄，约0.3cm大小，暗红色血液流出。
肺功能示：FEV1：1.01、FVC:1.32、FEV1/FVC：77、MMV：37.9
胸主动脉CTA示：右侧胸腔巨大占位，考虑胸壁来源恶性肿瘤可能大，侵犯右侧第4-9肋骨，局部突破胸膜全层；压迫右肺，右下肺动脉受压明显纤细，右下肺动脉干部分分支血管供血，右上肺动脉干、右上肺静脉紧贴病灶右上缘，右下肺静脉显示不清。
初步诊断：1.肺结核，涂阳（1+）
2.咯血原因待查，支气管胸膜瘘？
3.右侧结核性脓胸？
4.右侧胸腔占位，肿瘤？
5.右侧腹膜后肿瘤？
6.右胸壁占位，结核？肿瘤？
讨论一：诊断：结核？结核和肿瘤并存？支气管胸膜瘘？咯血原因？
我们的治疗方案：
1，抗结核治疗：四联用药。
2.鉴于疾病诊断的复杂性，为了保障患者的安全，我们先行右胸壁肿块活检，根据结果再决定行是否剖胸手术
右胸壁肿块活检示：（右侧胸壁）炎细胞浸润，纤维组织增生，凝固性坏死，上皮样细胞、组织细胞，抗酸染色（-），PAS（-）。
3，活检结果未考虑肿瘤，咯血症状可能与胸腔占位有关，决定手术探查：手术方案三套：
（1）进胸活检，姑息切除
（2）一期完整切除病变，包括肺切除，附加胸改
（3）分期手术
术后切除病变时大量渗血，肺与胸壁粘连严重，继续行肺切除可能引起患者的生命危险，决定放弃肺切除术。彻底清除肿瘤样、肉芽样物质后，找到肺脏破裂的瘘孔，试水后漏气，证明与胸腔病变相通，估计咯血症状由此引起，给与缝合修补。如仍有问题，二次手术。术中探查肋骨未见明显肋骨骨折征象。
术后咯血症状：消失
术后病理示：（右胸腔组织）炎细胞浸润，肉芽肿形成，彻底的凝固性坏死，钙化，抗酸染色（-），PAS（-），免疫组化提示局灶间皮增生，倾向结核。免疫组化结果：17：Calretinin(+)CK(+)TTF-1(-)CEA(-)CK5/6(+)NapsinA(-).
术后1周胸片
术后2周胸部CT
讨论二：
1.最后的诊断？
2.患者术后化疗方案制定
3.是否需要二次手术？手术时机？手术方式？
谢谢！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇