患者中年人，既往有肺结核，咳嗽3月。
诊断？
支扩并感染！
做个支气管镜！
刷片抗酸阳性，什么病？
结果，刷片是弱抗酸染色+！
痰培养：豚鼠耳炎诺卡菌！
诺卡菌，就是奴卡菌！
奴卡菌，属于放线菌家族！
奴卡菌属放线菌目，是G+、需氧的丝状细菌。
含有分枝菌酸的放线菌，其中的一种，就是奴卡菌属。
没有分枝菌酸的放线菌，叫放线菌属。
弱抗酸染色阳性≠抗酸染色弱阳性
抗酸染色弱阳性：1～2条/视野！
弱抗酸染色阳性：标准的抗酸染色（3%盐酸）阴性，但是改良的弱抗酸染色（1%硫酸）阳性。
奴卡菌不是人体正常菌群
奴卡菌不是人体正常菌群，一旦检测到，即为不正常：
1.感染？特别是免疫力低下者。
2.定值？有支扩、COPD等基础疾病！
诊断靠痰培养
肺奴卡菌感染的诊断关键是从血液、痰、脓液等标本中分离出奴卡菌。
注意：该菌在常规检验中很容易被遗漏。
奴卡菌培养分离困难，且分离率偏低，其在培养基上生长缓慢。
一般在37度需氧培养下多数于2~7天内生长为肉眼可见的菌落，有时需4~6周，一般要求培养1月，做生化反应鉴定则需更长的时间。
影像学
缺乏特征性，最为常见的是肺部形成空洞结节和肿块。
可表现为：
①局限或弥漫肺部浸润影：可为磨玻璃影，大部分实变为主；
②单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒样结节，一般为较大结节影；
③空洞：病变是化脓性感染，空洞较常见；
④病灶分布以肺野外带为主，中下肺野较明显；有学者认为肺内多发结节从中央到外周分布趋势，可能提示存在肺奴卡菌感染；
⑤双侧胸腔积液；
治疗
奴卡菌（桑德福指南）
首选方案：复方磺胺甲恶唑片15mg/kg.d，分2~4次+亚胺培南0.5gq6h，3~4周，之后口服复方磺胺甲恶唑维持；
备选方案：亚胺培南+阿米卡星，维持同上。
有学者认为：利奈唑胺是一种几乎所有奴卡菌属均敏感的药物，适用于重症感染、播散性奴卡菌病及磺胺类药物过敏者。
有研究发现，42％菌株对复方磺胺甲恶唑耐药，所以主张以磺胺类药物为主的联合用药。
常用的替代或联用药物有喹诺酮类、氨基糖苷类（主要为阿米卡星）、β-内酰胺类（包括阿莫西林／克拉维酸、头孢曲松、头孢吡肟等）及利奈唑胺、米诺环素等。
疗程：要长，因为奴卡菌有复发和脓肿形成的倾向。
对免疫功能正常者：单独皮肤、肺部感染的疗程为3个月。
免疫抑制者：单独皮肤、肺部感染的疗程为6个月。
免疫功能正常者：发生中枢神经系统或播散性感染的疗程为6个月。
免疫抑制者：发生上述感染的疗程为12个月。
难啊！
未治疗的奴卡菌病（注意：不是定值）病死率为％，经治疗的病死率在30％～50％。
参考文献：
1.圣朝军,张杜超,徐雅萍,刘超,方向群.肺奴卡菌感染2例报道并文献复习[J].疑难病杂志,,(10):8-.
2.王新安,董春忠,张嵩.肺奴卡菌感染3例报告并文献复习[J].国际呼吸杂志,,34(12):-.
3.张嵩《肺部疾病临床与影像解析》.
视频
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