本文来源：中华结核和呼吸杂志,,40(08):-.
患者男，74岁，主因"间断咳嗽伴发热3个月"于年10月2日收入我科病房。患者3个月前受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴咳嗽、咳痰，外周血嗜酸细胞增多，X线胸片显示左肺及右上肺实变影(图1)。外院诊断为"肺部感染"，给予抗生素和糖皮质激素治疗(具体不详)后，体温、血象恢复正常，肺部病变明显吸收。其后口服泼尼松30mg/d，每周减量5mg，入院前已减至5mg/d。入院前1天洗澡受凉后再次出现发热、咳嗽，查外周血白细胞计数为12.9×/L，中性粒细胞为0.，嗜酸细胞为0.%，C反应蛋白为mg/L，X线胸片显示左肺渗出影(图2)，应用莫西沙星抗感染治疗5d后，复查X线胸片显示左肺病变明显进展(图3)。既往有慢性阻塞性肺疾病10年。青霉素、磺胺、链霉素等药物过敏史。生活环境长期有较多植物，包括文竹等，近期环境无改变，无宠物、毒物、粉尘接触。吸烟30年，2包/d，已戒烟20年，偶饮酒。否认鼻炎鼻窦炎病史。体格检查：体温39.2℃，呼吸20次/min，血压/83mmHg(1mmHg＝0.kPa)，指尖氧饱和度94%(未吸氧)，全身皮肤黏膜无皮疹，浅表淋巴结不大，结膜无充血，鼻窦区无压痛。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，左肺可闻及吸气相湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心腹未见明显异常。双下肢不肿。
▲图1年7月13日X线胸片显示右上肺渗出实变影、左肺野密度增高
▲图2年9月30日X线胸片显示左肺中野渗出实变
▲图3年10月7日X线胸片显示左中上肺野大片实变影、左下肺野密度增高
▲图4年10月9日胸部CT显示左上肺渗出实变影
▲图5年10月9日胸部CT显示左舌叶及右中叶胸膜下斑片状实变影及左侧少量胸腔积液
▲图6年10月9日胸部CT显示右下叶胸膜下结节影、左侧少量胸腔积液
▲图7年7月13日BALF可见大量嗜酸细胞 瑞吉染色 高倍放大
▲图8年10月12日正位胸片显示左上肺渗出影
▲图9年10月27日正位胸片显示左上肺少许纤维索条影
入院诊断：社区获得性肺炎(CAP)？嗜酸性粒细胞性肺炎？辅助检查：外周血常规白细胞为10.2×/L，中性粒细胞为0.，嗜酸细胞升至0.，C反应蛋白为mg/L。大便虫卵检测阴性，降钙素原阴性。血气分析：pH值为7.，PaCO2为30.9mmHg，PaO2为65.4mmHg，HCO3－为23.6mmol/L(呼吸空气时)。抗核抗体谱(ANAs)和抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)均阴性。血清总IgE为KU/L(正常值KU/L)，曲霉特异IgE均阴性。支气管舒张试验阳性。胸部CT可见左肺上叶渗出实变，右肺中叶及下叶胸膜下结节实变影(图4-6)。支气管镜下未见明显异常，左舌叶行支气管肺泡灌洗，BALF中白细胞分类：嗜酸粒细胞为66%，淋巴细胞为13%，巨噬细胞为6%，中性粒细胞为15%(图7)。BALF涂片革兰染色、抗酸染色及六胺银染色均为阴性。BALF细菌及真菌培养阴性。
最终诊断：慢性嗜酸粒细胞性肺炎。遂静脉滴注甲泼尼龙80mg/d共3d，复查X线胸片显示肺部病变明显吸收(图8)，改为口服醋酸泼尼松40mg/d，14d后复查血常规嗜酸细胞恢复正常，X线胸片显示肺部病变基本吸收(图9)。目前患者继续治疗随访中。
讨论
本患者社区发病，临床表现为发热、咳嗽，外周血白细胞计数升高，肺部听诊可闻及湿啰音，肺部影像学表现为渗出实变影，因此容易被误诊为CAP；但是患者病程较长，外周血以嗜酸细胞增多为主，影像学表现为反复出现的游走性阴影，正规的抗生素治疗无效，考虑到嗜酸细胞性肺炎的可能。遂行支气管肺泡灌洗，BALF中的嗜酸细胞比例高达66%，应用糖皮质激素治疗后患者的病情很快得到缓解，因此诊断为嗜酸细胞性肺炎。
嗜酸细胞性肺炎(eosinophilicpneumonia)可分为单纯型、急性、慢性、热带型、哮喘型等。单纯型，即loffer综合征，临床症状较轻，X线胸片浸润影呈一过性，病程短，能自愈；急性嗜酸细胞性肺炎(AEP)症状较重，甚至发展为ARDS，病程短，很少超过两周；慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP)病程则较长，而且容易复发；哮喘型嗜酸细胞性肺炎，即变应性支气管肺曲霉菌(ABPA)，表现为反复哮喘发作，外周血总IgE明显升高，曲霉特异性IgE阳性，影像表现为支气管黏液嵌塞征及中央型支气管扩张；热带型嗜酸细胞性肺炎(TEP)发病在丝虫病流行地区，丝虫补体结合试验阳性，抗丝虫药物治疗有效。
CEP是一组以在血液、呼吸道、肺泡和(或)组织间隙中嗜酸性粒细胞升高为特征的疾病，其诊断标准包括：(1)咳嗽及呼吸困难等呼吸道症状持续2～4周以上；(2)BALF嗜酸性粒细胞增多(25%，最好40%)；(3)胸部影像学检查示周围性肺浸润影；(4)排除其他原因引起的嗜酸性粒细胞性肺病。本患者完全符合上述4条，因此可诊断特发性CEP。
CEP的影像学特征在X线胸片上可表现为非节段性、广泛融合的肺泡及间质性实变，呈中上肺周围性分布，表现为"反肺水肿征"；胸部CT表现为单侧或双侧分界清晰的斑片状实变影或磨玻璃影，常分布于胸膜下，也可表现为结节影、大叶性实变影或弥漫性磨玻璃影等。其肺部阴影不同于一般肺炎的渗出影部位固定，常常具有游走性。
CEP的治疗多数学者建议口服糖皮质激素，治疗初始剂量为泼尼松0.5～1mg·kg－1·d－1，口服，逐渐减量至最小维持量，总疗程至少半年。在激素减量过程中或停药后复发率较高(50%)，故激素减量过程应谨慎而缓慢。即使复发，患者再次应用激素仍可获得较好的效果。
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