原发性肝癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，据报道，年我国原发性肝癌新发患者46.6万例，死亡42.2万例，超过世界原发性肝癌发病总例数的一半。随着现代精确放疗技术的迅速发展，放疗应用于原发性肝癌患者的安全性和有效性已得到广泛证实，为肝癌治疗提供了新的机遇。接下来我们一起来探讨一下肝细胞癌的相关知识。
1.概述原发性肝癌主要包括肝细胞癌和肝内胆管细胞癌。我国为原发性肝癌高发区，以肝细胞癌为主，约占90%以上，本次笔记重点介绍肝细胞癌（以下简称肝癌）。
肝癌的易感因素包括病毒性肝炎（主要为HBV和HCV感染）、黄曲霉毒素、饮水污染、酒精、肝硬化等。（我国肝癌约90%伴有肝炎及肝硬化）
肝脏为双重供血器官，正常肝脏75%的血供来自门静脉，25%来自肝动脉，而肝癌的血供超过90%来自肝动脉。
原发于IV、V及Ⅷ段的肝脏肿瘤多为中央型肝癌，常邻近门静脉和肝静脉主干及下腔静脉，影响手术的完整切除，而原发于Ⅱ、Ⅲ、VI及Ⅶ段的肝脏肿瘤多为周围型肝癌，一般与肝门部大血管之间有一定距离，易于手术完整切除。
2.临床表现肝癌早期大多数患者无典型症状，一旦出现以下典型症状，往往已达中、晚期肝癌。主要症状及体征为肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、发热、黄疸、上消化道出血、门静脉高压征象（门脉高压、脾脏肿大、腹水）。（肝区疼痛是最常见的症状，疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜张力增大所致）。
3.并发症上消化道出血：肝癌常有肝炎、肝硬化背景，并伴有门静脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张破裂出血，有的患者可因胃肠黏膜糜烂，溃疡和凝血功能障碍而广泛出血，大出血可以导致休克和肝昏迷。
肝肾综合征（功能性急性肾功能衰竭）：显著少尿，血压降低，伴有低钠血症、低血钾和氮质血症，往往呈进行性发展。
肝性脑病（肝昏迷）：往往是肝癌终末期的表现，常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染等诱发。
肝癌结节破裂出血：为肝癌最紧急而严重的并发症，癌结节破裂可以局限于肝包膜下，引起急骤疼痛，肝脏迅速增大，局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表现为血性腹腔积液，大量出血则可导致休克，甚至迅速死亡。
继发感染：肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在抗肿瘤治疗之后白细胞降低时容易并发多种感染、如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。
4.转移肝内转移最常见，约占肝癌转移患者的70%左右。这是由于肝癌易出现门静脉及分支瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如果门静脉干支瘤栓阻塞，往往会引起或加重原有的门静脉高压。
肝外转移
①淋巴转移：以肝门淋巴结转移最常见，也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结，偶尔累及心包横膈和锁骨上淋巴结。
②血行转移：以肺转移最为多见，也可转移至肾上腺及骨骼等部位。
③种植转移：比较少见，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处，引起血性的腹腔、胸腔积液；女性可发生卵巢转移，形成较大的肿块。
5.辅助检查实验室检查包括血常规、肝肾功能、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、病毒性肝炎标记（HBVDNA和HCVmRNA扩增状况可以反映肝炎病毒载量）。
AFP是肝癌诊断中最特异的肿瘤标志物：对于AFP≥μg/L超过1个月，或≥pg/L持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌，并进行影像学检查(CT或MRI)，观察是否具有肝癌特征性占位表现。
影像学检查包括腹部B超、CT和（或)MRI;肝穿刺细胞学检查。
肝癌CT典型特点为“快进快出”表现，平扫呈低密度，动脉期呈高密度，门静脉期和延迟期呈低密度
肝癌在MRI的TI加权像上表现为相对低信号,T2加权像上表现为相对高信号。
肝穿刺活检：在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检或细针穿刺，进行组织学或细胞学检查，可以获得肝瘤的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况。
肝脏储备功能评估（肝硬化分级）：Child-Pugh分级是目前临床普遍采用的评估肝硬化程度的标准
6.原发性肝癌的临床诊断标准在所有的实体瘤中，唯有肝细胞癌（HCC）可采用临床诊断标准，主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平
年卫生部原发性肝癌诊疗规范专家组要求在同时满足以下条件中的1+2(1)两项或者1+2(2)+（3)三项时，可以确立肝细胞癌（HCC）的临床诊断。
1.具有肝硬化以及HBV和（或)HCV感染的证据。
2.典型的HCC影像学特征：CT、MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱
（1)如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC.（2)如果肝脏占位直径为1~2cm，则需要CT和MRl两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。（3)血清AFP≥pg/L持续1个月或≥μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高。如果AFP阳性，我国的肝癌诊断可采用临床诊断标准;如果AFP阴性，则需经皮肝穿刺细胞学检查获得病理诊断。
7.分期（AJCC第7版肝癌的TNM分期标准）8.治疗治疗策略的确定应综合考虑肿瘤的分期、Child-Pugh分级、患者的一般情况、有无严重的内科疾病以及患者的治疗意愿。
1.一般来讲，可手术的病灶应首选手术。
手术治疗包括肝切除术和肝移植术。对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除术;如果合并肝硬化，肝功能失代偿(Child-PughC级），且符合移植条件，应该首选肝移植术。
肝切除术的适应证：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-PughA级），或肝功能分级属B级，经短期保肝治疗后恢复到A级;单发肝癌，受肿瘤破坏的肝组织30%，或受肿瘤破坏的肝组织30%，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上;多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内;无不可切除的肝外转移性肿瘤。
2.消融治疗：具有微创、安全、简便和易于多次实施的特点。通常适用于不能接受肝切除术和肝移植术，且具有下面特点的患者：单发肿瘤，最大径＜5cm;或肿瘤数目3个，且最大直径＜3cm;无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；肝功能分级为Child-PughA或B级，或经保肝治疗达到该标准。
3.对于因内科疾病或拒绝手术的早期患者，可采用经肝动脉栓塞化学治疗(TACE)联合放射治疗的综合治疗。
TACE治疗肝癌主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤，使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。
TACE的主要适应证：不能手术切除的中晚期肝癌患者，无肝肾功能严重障碍，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG体力状况评分0~2分，包括：巨块型肝癌，肿瘤占整个肝脏的比例70%；多发结节型肝癌；门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；外科手术失败或术后复发者；肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。同时也适用与可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术、局部射频或微波消融的患者。
对于不能手术的中晚期病灶以及复发灶、转移灶、门脉癌栓可采用TACE、放射治疗及其他局部治疗方法进行姑息减症治疗。
肝癌放射治疗的适应证及禁忌证
适应证1.早期有手术指征因内科疾病不能手术或拒绝手术的肝癌，可行根治性放射治疗。2.手术后肉眼或镜下残留，给予术后辅助放射治疗。3.不可手术的中晚期肝癌可行姑息性放射治疗。4.伴有疼痛的骨转移、脑转移、肿瘤压迫所致黄疸可行姑息减症放射治疗。
禁忌证
1.Karnofsky(KPS)评分70分。
2.肝硬化分级为Child-PughC级。3.肝功能严重损害。4.大量腹水。
综上所述，对于不可手术、局部消融及肝移植的局部晚期患者，以及对于伴有门脉、肝静脉和下腔静脉癌栓而不适合单纯肝动脉介入治疗的患者，放疗是一种可选择的有效治疗手段。治疗需评估患者肝功能储备，Child-pughB级患者的放疗毒性高于Child-pughA级患者，Child-pughC级的患者不建议放疗。
外放射治疗剂量和靶区
肝癌的照射范围仅包括原发灶，不包括淋巴引流区。
病灶较小，可采用立体定向放射治疗(SBRT)，5-8Gy/次，总量50~60Gy/8-10次。
病灶较大，可采用常规分割调强放射治疗，2Gy/次，总量50~62Gy/25-31次。
GTV肿瘤靶区：在增强CT中定义，参考动脉相与静脉相表现；MRI显示肝内病灶较清楚，必要时也需参考；PET/CT则用于了解肝外病灶情况。CTV临床靶区：由GTV（影像可见病灶，如肝内原发灶、癌栓、淋巴结/骨/肾上腺/脑等部位转移灶）外扩5mm；由于HCC出现淋巴引流区转移较少见，CTV一般不包括淋巴引流区，但是对于已经出现淋巴结转移的，建议CTV包括其下一站的淋巴引流区。PTV计划靶区：在常规放疗技术情况下，一般在CTV基础上外放5~15mmTACE联合放射治疗的理论基础
对于适于TACE治疗，治疗后肝功能储备恢复至Child-pughA级，伴或不伴门静脉、肝静脉及下腔静脉内癌栓的患者，TACE治疗后均应该进一步放疗，以提高总体反应率及总生存率。放射治疗前应用TACE主要有以下优势：
①单纯TACE难以使直径5cm病灶完全缺血坏死，而放射治疗能杀灭TACE治疗后残存的癌细胞。
②TACE治疗后肿瘤缩小，可以减少照射野的范围，减少正常组织的损伤。
③TACE中应用的化学治疗药物对放射治疗有增敏作用。
④TACE治疗后的碘油沉积有助于放射治疗的靶区勾画、定位及验证。一般先行2~4周期TACE，休息2~4周后开始放射治疗。
肝癌的分子靶向治疗
目前已被明确对肝癌有效的分子靶向治疗药物为索拉非尼。肝癌是一种血管内皮生长因子（VEGF）高表达的肿瘤，因此索拉非尼抑制血管生成的作用对肝癌更加显著。
参考：《肿瘤放射治疗学》第4版殷蔚伯等著编辑：黄育珊
校审：吕琼
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