本期主持：
张春来教授韩医院
病史
患者男性，65岁，主因活动后胸闷、胸痛1月于-12-19入院。
1个月前患者活动后自觉胸闷、胸痛，位于心前区，手掌范围大小，呈压痛，向左上肢放射，伴出汗、恶心，无呕吐，无意识障碍，每次发作3-5分钟缓解，症状反复，多于疾行后发作。
既往否认高血压、糖尿病病史。无药物过敏史。
吸烟40年，10支/天，已戒烟半年。否认饮酒史。
体格检查
查体：BP/75mmHg，神清语利，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音低钝，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，双下肢无指凹性水肿。
入院化验
血常规、凝血系列、离子、肾功能、心肌酶、心梗心衰标记物、肝功能、甲状腺功能、血浆D-二聚体、血脂、血糖正常。
入院后诊断
恶化劳力性心绞痛
冠状动脉性心脏病
入院治疗
口服药物：
阿司匹林肠溶片mg1/晚
硫酸氢氯吡格雷片75mg1/日
匹伐他汀钙片2mg1/晚
泮托拉唑40mg1/日
皮下注射：
低分子肝素0.4ml皮下注射1/12小时
静脉药物：
丹参川芎嗪10ml1/日
前列地尔10μg1/日
冠状动脉造影
冠状动脉造影结果：
右冠脉近段40-50%狭窄，中段50-60%狭窄，远段50-60%狭窄，前向血流TIMI3级。
左主干未见明显狭窄病变，前降支钙化严重，开口90%狭窄，近段80-90%狭窄，前向血流TIMI3级。
回旋支近段50-60%狭窄，中段40-50%狭窄，前向血流TIMI3级。
手术过程
EBU3.5、BMW×2、2.5×20mm、
2.5×10mm、2.0×15mm、快速交换球囊扩张导管2.5×12mm。
钙化严重，斑块负荷重，管腔狭窄，IVUS导管无法进入。
棘突球囊2.0×13mm未通过，2.5×12mm。
旋磨+IVUS+PTCA+PCI。
EBU3.5，临时起搏。
BMW，微导管，旋磨头1.25mm，15万转/分。
旋磨后，2.5×15mm16atm，IVUS导管。
旋磨后：
3.5×35mm，4.0×35mm。
4.0×15mm18atm。
IVUS提示支架膨胀不全。
请各位专家结合自身的临床经验，
各抒己见，在此种情况下该如何做？
4.0×15mm20atm。
患者突然出现血压下降、心脏骤停，影像可见造影剂外漏，提示冠脉破裂，立即予以心脏按压、气管插管，心包穿刺，同时予以升压等治疗。
无4.0覆膜支架，4.0×8mm4atm扩张封堵。
50分钟后，患者BP/65mmHg，心率次/分，未见造影剂外漏，LAD血流TIMI3级。
患者回到病房后，继续给予多巴胺、去甲肾升压，蛋白、输血、补液扩容及抗感染等治疗，患者血压维持在-/70-80mmHg，心率-次/分，床旁超声可见心尖处心包积液为0.9-1cm左右。
患者间断会出现烦躁不安，呼吸急促，吸停脉，心电监护示：血压70-80/40-50mmHg，心率-次/分，床旁超声提示心尖处心包积液可达1.7-2cm，予以心包抽液后，患者血压上升、心率下降，症状可好转。
12-:02左下肺结节影；心影增大；左肺炎症；左侧胸腔积液。
12-:16心影增大；两肺炎症；左下肺小结节；左侧胸腔积液。
12-23两肺气肿；两肺炎症；左肺下叶钙化灶；右肺中叶微小结节；心影增大；心包少量积液，引流术后；主动脉及冠状动脉钙化；两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不良。
血常规动态变化：
超敏C动态变化：
心肌酶动态变化：
12-26心影增大；两肺渗出性病变；肺水肿不除外；两侧胸腔积液。
12-29与12-26相比，肺水肿及胸腔积液明显吸收好转。
12-30患者未诉胸闷等不适，一般情况良好，复查床旁超声未见心包积液，予以出院。
出院带药
阿司匹林肠溶片mg1/晚
硫酸氢氯吡格雷片75mg1/日
匹伐他汀钙片2mg1/晚
泮托拉唑40mg1/日
嘱其定期复查血常规、超敏C、离子、肾功、心肌酶、胸片、超声心动图，近半月随访患者无不适主诉。
经验教训
钙化病变严重时不要刻意强求，需要旋磨时应尽早旋磨。
IVUS要与影像相结合，不要刻意追求完美。
采用球囊封堵时，压力不要过大。
声明：本讨论来源于介入并发症群及其版权所有，转载请注明出处（专家姓名+Drking道金医学）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，Drking道金医学不负任何责任。
说明：文章中所使用的文字和图片如有侵权请告知，我们会第一时间撤回删除。
本期编辑：耿红静
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇