肺癌是全球死亡率最高的恶性肿瘤，非小细胞肺癌（NSCLC）是其最常见的病理类型。近年来，以PD-1、PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗成为后起之秀并活跃在NSCLC的治疗。我国自主研发的PD-1抑制剂替雷利珠单抗（百泽安?）联合化疗用于晚期鳞状及非鳞状NSCLC一线治疗的适应症相继迎来了获批并纳入新版国家医保目录，患者的经济负担大幅降低，让更多肺癌患者能够以中国医保惠民价，享国际品质抗癌药，获得高质量的长生存！本期将分享２例NSCLC患者的诊疗经过，2例患者均在一线免疫联合治疗的方案中收获稳定疗效及长期获益。（病例点评专家：张蓓教授；病例分享专家：周溢鑫教授）
张蓓教授
主任医师、教授、博士后导师
医院综合中医科主任、学科带头人
省名中医、中山大学名医
中山大学知联会副会长
中山大学校务委员会委员
全国名老中医学术经验继承工作指导老师
广东省首批名中医师承项目指导老师
中华中医药学会肿瘤专业委员会常务委员
广东省中西医结合学会常务理事
广东省中医药学会常务理事
广东省中西医结合学会肿瘤专业委员会主任委员
广东省抗癌协会传统医学专业委员会主任委员
广东省保健协会免疫治疗分会名誉主任委员
广东省中医药学会肿瘤专业委员会副主任委员
广东省中西医结合学会虚证与老年病专业委员会副主任委员
广东省保健协会老年保健专业委员会副主任委员
广东省保健协会肿瘤防治与康复专业委员会副主任委员
广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会副主任委员
世界中联肿瘤经方治疗研究专业委员会常务理事
广东省委保健专家
广东省药品食品监督管理局评审专家
广东省医学会医疗事故技术鉴定专家
广东省医药管理协会医药成果转化应用分会副会长
周溢鑫教授
副主任医师硕士生导师
医院综合科秘书
广东省保健协会免疫治疗分会副主委
广东省胸部疾病学会肿瘤急危重症专委会委员
广东省胸部肿瘤防治研究会脑转移专业委员会委员
广东省营养学会公共营养学会常委
广州抗癌协会肿瘤微环境专业委员会常委
北京健康促进会肺癌诊疗专委会委员
广东省药学会肿瘤全程管理专家委员会委员
病例一病例一基本资料一般资料：患者男性，54岁，于年9月就诊。
主诉：左胸痛、背痛1月。
既往史、个人史及家族史：“丙肝”史已临床治愈；余无特殊。
ECOGPS评分：1分；VAS疼痛评分：6分。
PET-CT：左上肺多发病灶代谢活跃，考虑恶性病变；左肺门及腹主动脉旁多发淋巴结代谢活跃，左侧胸膜多发病灶代谢活跃，全身多发骨病灶代谢活跃，考虑转移；左侧大量胸腔积液；左肺受压不张。纵隔多发淋巴结代谢略活跃，左锁骨上多发小淋巴结代谢未见明显异常，左腋窝多发小淋巴结代谢略活跃；余未见转移征象。
图1-1治疗基线PET-CT
病理学检查：（左上肺）肺穿刺组织中见低分化鳞状细胞癌。免疫组化结果：Ki67（80%+），P40（+），P63（+），TTF-1（-），CD56（-），CgA（-），Syn（-），NapsinA（-），CK7（-）。
基因检测：PD-L1免疫组化检测结果阳性，TPS50%（CPS=52)；BR1P1、CCND1、FGF19、FGF3、FGF4突变。
临床诊断：左上肺周围型肺低分化鳞癌（cTxNxM1Ⅳ期）伴胸膜、肺门、腹腔淋巴结、多发骨转移。
病例一治疗经过一线治疗：免疫联合化疗
治疗方案：患者自年10月至年4月期间应用替雷利珠单抗+紫杉醇+卡铂治疗；年4月至今改为替雷利珠单抗免疫单药维持治疗至今；治疗全程予地舒单抗护骨治疗。
影像学及疗效评价：患者6周期后复查PET-CT，见左侧胸膜多发病灶代谢略活跃，左肺门淋巴结代谢略活跃，全身多发骨病灶代谢未见明显异常，疑治疗后改变；余未见明显改变。6疗程后评估疗效达完全缓解（CR）；治疗前后PET-CT变化如图1-2所示。复查骨代谢显像见原病灶放射性分布正常。
图1-2治疗前后PET-CT对照
病例一总结本例患者中年男性，以“左胸痛、背痛”为首发症状就诊，结合临床表现、影像学及活检病理等检查结果，诊断为肺鳞癌（cTxNxM1Ⅳ期）伴有胸膜、肺门、腹腔淋巴结、多发骨转移，PD-L1TPS50%。综合考虑病情并结合患者家属意见，一线予以免疫联合化疗，6个疗程后复查评估疗效达CR，此后调整为免疫单药维持治疗。随访至今无复发征象。
病例二病例二基本资料一般资料：患者男性，53岁，于年1月就诊。
主诉：咳嗽伴右髋部疼痛1月。
既往史、个人史及家族史：吸烟36年，10-20支/天，戒烟1个月；余无特殊。
ECOGPS评分：1分。
胸腹部CT：右下肺结节，代谢增高，考虑原发恶性病变。右肺门及纵隔4R区多发肿大淋巴结，代谢增高，考虑转移。右侧髂前上棘骨质破坏，代谢增高，考虑转移。腰10椎体骨转移，侵犯椎管；如图2-1所示。
图2-1治疗基线胸腹部CT
颅脑MRI：颅脑多发转移瘤，如图2-2所示。
图2-2治疗基线颅脑MRI
病理学检查：-02-11（右肺肿物）穿刺组织活检检查与诊断结合免疫组化结果，病变符合低分化腺癌。免疫组化结果：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（-），p63（-），p40（-），ALK(D5F3)（-），ALK-N（-）。基因检查未见驱动基因阳性。
基因检测：驱动基因阴性，PD-L1TPS50%（22C3），STK11(p.GAfs*91Exon4)突变。
临床诊断：右下肺周围型肺低分化腺癌（cT2N2M1A期）伴右肺门、纵隔淋巴结、右髂骨及椎体、颅脑多发转移，EGFR、ALK野生型。
病例二治疗经过一线治疗：免疫联合靶向治疗
治疗方案：患者拒绝应用化疗，自年2月23日至今应用替雷利珠单抗（mgivdripQ3W）+安罗替尼（12mgpoQ3W）治疗。同时予地舒单抗护骨治疗。
影像学及疗效评价：患者先后于2、4、6、8及14周期治疗后复查，见原发及转移病灶均逐渐缩小，疗效均评估为持续部分缓解（PR）；病灶动态变化分别如图2-3及2-4所示。
图2-3治疗前后胸腹部CT动态变化
图2-4治疗前后颅内及骨病灶动态变化
病例二病例总结本例患者为中年男性，多年吸烟史，以“咳嗽伴右髋部疼痛”为主要症状就诊，结合临床表现、影像学及活检病理等检查结果，诊断为肺腺癌（cT2N2M1ⅣA期）伴右肺门、纵隔淋巴结、右髂骨及椎体、颅脑多发转移，PD-L1TPS50%。综合考虑病情并结合患者家属意见，一线予以免疫联合靶向治疗，治疗期间原发及转移病灶均较前缩小，咳嗽、髋部疼痛等诸症改善，疗效均达PR，截至发稿无肿瘤复发或进展迹象。
专家点评肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，也是癌症死亡的主要原因。NSCLC是其最常见的病例类型，预后较差，超过半数患者在确诊时已处于晚期，错过了手术时机，而传统的放化疗效果并不理想。正如本例分享的两例NSCLC患者，在确诊时均已出现了多发的远处转移，疾病分期已处于Ⅳ期，有数据证实，对于Ⅳ期的NSCLC患者，若选择传统的治疗手段，5年生存率仅为0~10%[1]。
免疫检查点抑制剂投入临床使用后，NSCLC的治疗迎来了全新的变革，针对PD-1/PD-L1的免疫检查点抑制剂已被获批用于转移性或部分局部晚期NSCLC患者的一线和二线治疗。从最初的发现免疫治疗在NSCLC方面具有可观疗效及耐受性，到联合治疗的尝试、优势人群的筛选，NSCLC的免疫治疗正逐步迈入“精准管理”的3.0时代，免疫治疗的作用也在被逐步挖掘，针对免疫治疗的疗效预测指标在近年来受到了广泛