作者
赵晴
单位
医院检验科
什么是渗出液？什么是漏出液？乳糜胸又是怎么回事？且听检验君慢慢道来。浆膜腔积液按部位不同分为胸腔积液、腹腔积液、心包积液和关节腔积液，此文以胸腔积液为例讲述。
胸腔为脏层胸膜与壁层胸膜构成的负压封闭性腔隙，正常状态下其间约含1~30ml液体，减少呼吸过程中双层胸膜之间的摩擦。
正常人胸腔积液是一个动态平衡，胸壁膜渗出，淋巴管回流吸收，病理情况下，腔内液体增多，形成积液，称为胸水。患者多伴胸痛、呼吸困难及咳嗽等症状。
区别渗出液与漏出液在临床对症治疗上尤为重要，漏出液无需考虑针对胸膜治疗，只需对原发病进行处理，渗出液则需进一步检查以明确积液性质，如采用细胞学、病原学、胸膜活检等[1]。
渗出液是什么？从字面理解也就是炎性渗出,身体某部位出现炎症，炎症局部组织血管内的液体和细胞成分，通过血管壁进入胸腔的过程叫做渗出。
正常的血管壁只有水、无机盐和小分子物质通过，细胞和大分子蛋白质是不能渗出到血管壁外的。
切过蕃茄吗?想像一下，蕃茄皮就是血管壁，红色的蕃茄肉是红细胞，黄色的蕃茄籽是白细胞，蕃茄纤维是凝血因子（见图1）。
图1
炎性渗出就是烂蕃茄的皮破了，相当于身体的血管壁损伤，血液里面的蛋白、细胞及凝血因子跑到胸腔里，所以渗出液除了颜色浑浊，还两多一重：蛋白多、细胞多、比重重（见图2右）。
图2
漏出液是什么？想像一下，用一块白棉布来挤压整个蕃茄，出来的会是什么?（图3）少量的水和小分子物质，不过这时血管壁是那块布而不是蕃茄皮，整个蕃茄就是血液成分，还同样留在血管壁里。布的孔径很小，所以漏出液颜色清亮、蛋白少、细胞少、比重轻。
图3
发病原因渗出液和漏出液的产生机制弄清楚了，它们的发病原因也就容易理解：
渗出液见于恶性肿瘤、结核性胸膜炎、细菌感染等；
漏出液是血管压力过高（心衰导致静脉回流受阻）或白蛋白过少（肝硬化，肾病综合症）导致胶体渗透压下降引起。
什么是胶体渗透压？主要指血浆中白蛋白等胶体物质对水分的吸引力，通过胶体渗透压能够保证水分留在血管内，不至于渗透到血管外。如果白蛋白低，水分留不住，就会漏出。
胸水的常规检查胸水的常规检查有颜色、透明度、凝固性、比重、细胞计数等。
01颜色和透明度正常胸水是清亮淡黄色。渗出液是血管壁损伤导致细胞成分、坏死物质混在一起，所以浑浊，颜色也各种各样。红色（恶性肿瘤、结核病急性期），黄色（黄疸），绿色（铜绿假单胞菌感染），黑色（曲霉菌感染），咖啡色（恶性肿瘤、内脏损伤）。
胸水浑浊呈乳白色或淡黄色，可能是以下三种情况：乳糜胸、脓胸、胆固醇性胸膜炎。
乳糜胸即真性乳糜胸（见图4左），引起乳糜胸要有两个破损:胸导管破损伴有胸膜破损。
图4
我们先看正常乳糜从哪里来？人体进食后，食物在胃肠道消化成脂肪酸，短链和中链脂肪可能进入血液就吸收了，中性脂肪酸和甘油三酯等一些长链脂肪是不能够入血液吸收的，要通过小肠的淋巴管吸收后汇集注入乳糜池。
乳糜池（见图5）是胸导管起始端呈囊状膨大的部分，位于第1腰椎的前面，是人体淋巴循环的一部分。小肠淋巴管清亮透明的淋巴液，和乳糜混合后成乳白色乳糜液进入乳糜池，再经胸导管回流入上腔静脉入血进行吸收。
图5（图片来源：早安健康）
胸导管（见图6）是体内最长的淋巴导管。全长约30~40厘米，起始部在第1腰椎前面的乳糜池。穿膈的主动脉裂孔进入胸腔，注入上腔静脉。胸导管收集左侧上半身和整个下半身的淋巴，即人体的3/4区域的淋巴都是经胸导管流入上腔静脉。
图6（图片来源：百度百科）
我们现在将淋巴管、乳糜池、胸导管弄清楚，也就明白乳糜胸水是如何形成了？
胸导管上段和下段与纵隔胸膜相贴，故胸导管破损伴有纵隔胸膜破损时可引起乳糜胸,常见于以下情况：
?胸导管外伤：发生胸部的穿透伤或钝性创伤时，因为胸导管位于后胸壁胸膜外，如果胸膜同时破裂，乳糜液直接流入胸膜腔形成乳糜胸；如胸膜完整，流出的乳糜液先积聚在胸膜外，逐渐增多，压力增大，胀破胸膜，溢入胸腔再形成乳糜胸。
?胸腔内肿瘤：如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗塞，胸导管因过度扩张，压力升高，使胸导管破裂。
?丝虫病：丝虫阻塞在胸导管，因极度扩张而破裂引起乳糜胸。
?先天性：胸导管闭锁、先天性淋巴管畸形等。
脓胸假性乳糜胸,里面是脓液，离心后检查上清液透明，为细胞或细胞碎片导致的胸水混浊，镜检可见大量中性粒细胞(见图7左）。是一种以大量中性粒细胞渗出为主，炎区的坏死组织被中性粒细胞释放的蛋白酶溶解液化的过程称为化脓，脓液中变性、坏死的中性粒细胞称脓细胞。
图7
胆固醇性胸水假性乳糜胸，为胆固醇水平增加mg/dl(5.17mmol/L)，其甘油三酯水平通常很低，显镜下可见折光性强的多为缺角的长方形或方片形胆固醇结晶，胸水表层有油性鱼鳞样漂浮物。常见于脂肪变性的陈旧性胸腔积液，与结核杆菌感染有关。
Gatfild等[2]报道：结核杆菌侵入靶细胞时，胸膜表面或胸液中的细胞发生变性和坏死，释放出胆固醇；慢性炎症使胸膜增厚钙化，胸膜的胆固醇不被回吸收，积留在胸腔内，再加上结核杆菌对胆固醇的分解和破坏作用，导致大量的胆固醇结晶析出。
真假乳糜胸鉴别：主要看甘油三酯（TG），TG含量高就是真性乳糜胸。离心后检查其上清液，如上清液透明，则为细胞或细胞碎片形成的脓胸。真性乳糜液离心后上清液仍混浊，显微镜下可见脂肪小滴，乳糜液TG含量mg/dl（1.24mmol/L)时可诊断，若50mg/dl(0.56mmol/L)时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯1.0。加乙醚摇荡，脂肪析出而变清，苏丹Ш染色阳性。
02凝固性渗出液由于含有纤维蛋白原和组织、细胞破坏释放出的凝血活酶，易凝固。漏出液不凝固。
03比重比重是该物质与纯水密度的比值，渗出液因为蛋白多、细胞多，所以比较重,渗出液比重1.。漏出液以水为主含溶质少所以比较轻,渗出液比重1.。
04细胞计数渗出液因为是血管壁损伤，所以细胞数多，渗出液细胞数×/L,种类多。中性粒细胞增多（急性炎症），淋巴细胞明显增多（结核、肿瘤、淋巴增生性疾病等），嗜酸性粒细胞增多（气胸、肺栓塞、寄生虫病），大量红细胞（恶性肿瘤）。
漏出液不管是血管压力高还是白蛋白低，血管壁并没有破坏，仅仅是水分被挤出来，细胞数少，漏出液细胞数×/L,淋巴细胞体积小搭个顺风车，在漏出液中可见少量淋巴细胞和间皮细胞，间皮是覆盖于胸膜的上皮，间皮很薄，表面湿润光滑，便于内脏活动。
胸水生化检测胸水生化检测项目有蛋白质(TP)测定、葡萄糖(GLU)测定、乳酸脱氢酶(LDH)测定、腺苷脱氨酶(ADA)测定。
01
TP测定
1.1定性试验：Rivalta（李凡它试验），是黏蛋白定性试验，一般在临检室做。浆膜上皮细胞在炎性反应刺激下使黏蛋白分泌增加，所以渗出液中黏蛋白试验为阳性。漏出液黏蛋白含量少多为阴性反应，可协助判断积液的性质。
1.2定量试验：双缩脲法，同血清总蛋白检测，渗出液蛋白30g/L，漏出液蛋白25g/L。
02
GLU测定
葡萄糖是小分子物质，比细胞小得多，所以不管渗出液还是漏出液都会有葡萄糖，一般情况下，它们的检测值和自身的血糖检测值接近。只不过渗出液如果有细菌感染，细菌把糖吃掉了（专业术语称“消耗”），渗出液葡萄糖就会比自身血糖低。漏出液葡萄糖接近自身血糖。
03
ADA测定
ADA是参与嘌呤分解代谢的酶，广泛分布于人体各组织和细胞中，含量最高是淋巴细胞，而T细胞的含量又高于B细胞。结核感染时，T淋巴细胞介导细胞免疫应答，导致胸水中含有大量淋巴细胞，ADA水平也随之升高，结核性胸水恶性胸水组非结核胸水组。
Sulman等[3]研究证实，ADA水平在结核性胸水中明显升高，并且可作为诊断结核性胸水的重要指标之一。结核性胸水ADA常40U/L,但脓胸、恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病ADA也会明显升高，需结合其它指标分析。
04
LDH测定
LDH是糖酵解途径的重要酶，催化乳酸氧化为丙酮酸。胸水LDH升高与炎症或肿瘤有关,脓胸最高，渗出液化脓性感染可高达30倍，其次是恶性胸水。
LDH广泛分布于各种细胞中，如果炎症导致组织损伤产生胸腹水时，血液及周围组织坏死细胞的LDH进入胸腔，使LDH在胸水中的含量升高；一旦细胞受到肿瘤侵袭，LDH就从细胞中释放出来，血中LDH水平也随之升高。渗出液LDHU/L，漏出液U/L.
05
胸水LDH/血清LDH和胸水蛋白/血清蛋白
胸水中的LDH和蛋白都是从血液中来的，渗出液因为血管壁损伤严重，渗出液胸水LDH/血清LDH0.6,胸水蛋白/血清蛋白0.5;漏出液反之。
病原微生物检查渗出液是因炎症、肿瘤等所致，如果是细菌性炎症，在胸水中可能会找到细菌；如果是漏出液，那就找不到细菌，因为它就没有细菌感染。胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原体诊断。
▼漏出液与渗出液鉴别表
[1]韩厅蓄，陈阳阳，徐国宾.实验室检查在胸腔渗出液与漏出液鉴别诊断中的作用[J].临床检验杂志,2,33(1):58.DOI:10./j.cnki.jc1s.2.O1.17
[2]GatfildJ，PitrsJ.Essntialrolforcholstrolinntryofmycobactriaintomacrophags［J］.Scinc，0，（）：-.DOI：10./scinc...
[3]SulmanA,KamalM,AbbasiMA,tal.Diagnosticutilityofpluralfluidadnosindaminaslvlintubrculouspluralffusion[J].JAyubMdCollAbbottabad,,28(2):-.
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