近日，袁老伯终于喜笑颜医院急诊病房康复出院了。谁曾想到，他在过去的一个月中经历了九死一生的过程，只是因一厘米的小木屑,一个毫不起眼的踝部小伤。这事还要好好絮叨絮叨，以引起广大吃瓜群众的重视。
一、发现元凶
9月4日夜间快接近24点了，医院急诊科来了一位特殊的患者：因“颈项强直、吞咽困难13小时”来诊，伴张口困难、喝水呛咳，有苦笑面容，但神志清醒、思维判断力正常，曾在当地卫生所治疗，症状未见好转，颈项强直逐渐加重并反复痉挛、抽动而来急诊。
CT
扫描
急诊值班医师通过体格检查及头颅、颈椎CT扫描初步排除了常见颅神经疾病。但是，值班医生觉得事出蹊跷，因为症状如此严重但和神经定位征、影像学检查明显不匹配，于是再次补充询问了病史得知患者4天前曾经在自家荷塘挖莲藕，被刺伤了右踝部！事到如此，终于找到了疾病真凶---破伤风！
有没有搞错？要知道普通破伤风病死率在50%左右，而特重型破伤风病死率超过80%！患者家属仍有将信将疑，于是立即动员入住治疗。
二、前瞻预判、精心救治
患者入院后立即予心电、血氧饱和度等监测，参考《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》及《非新生儿破伤风诊疗规范》注射马破伤风免疫球蛋白拮抗破伤风毒素，以青霉素、奥硝唑二联抗感染，持续泵入镇静镇痛剂控制抽搐剂及氧疗，在右踝处去除痂皮取出了一节1cm的木屑。
虽然，我们预判存在喉梗阻、肺部感染、窒息导致心脏骤停、呼吸衰竭、横纹肌溶解综合征、多器官功能障碍等N多潜在风险，然而，病情的发展超出了我们的预想：入院次日患者在镇静治疗中仍频繁全身抽搐、张口及吞咽困难，而且心率加快达次/分，无力咯痰，出现了低氧血症，血氧饱和度仅80%，胸部CT提示“肺炎、少量胸腔积液”。在破伤风的救治中气道的管理是核心环节，只要避免持续低氧血症，减少其它合并症，患者就有生的希望。科室主任蒋劲柏判断：患者抽搐频发，无呼吸道廓清能力，不能再等了，必须马上建立人工气道、呼吸机辅助呼吸才能充分镇静止痉。但是难题来了：若常规的患者行气管插管或气管切开并非难事，而患者僵硬的颈部无法自然后仰充分暴露颈部视野，张口困难也无法经口气管插管！由于患者需长期保证气道安全，气管切开置管是为首选方案。为将气切手术当中的风险降至最低，科室团队商量决定采取组合式插管方法：使用纤支镜引导经鼻精准气管插管，在机械通气的保障下充分镇静，然后实施经皮微创气管切开术，术毕再退出经鼻气管导管；考虑到需要加强营养治疗并留置了中心静脉导管及鼻饲管。一连串的组合拳在团队的配合下顺利完成，气切成功后吸出大量粘稠痰，呼吸机支持后低氧血症迅速纠正。
之后的数天虽然采取了一系列加强医疗措施及密切监护，并鼻饲中药玉真散、追风汤，患者病情仍未得到明显控制，不断的加大镇静镇痛剂仍频繁全身抽动，大汗如洗，无法张口，肺部痰多，尿少，大便数日未解，贫血、低蛋白血症逐渐加重，肌酸激酶、肌红蛋白指标攀升，肺部CT感染较前加重……似乎感觉到病魔会沿着“反复抽搐导致横纹肌溶解、急性肾损伤---长时间卧床痰液潴留致肺不张---肺部感染失控出现多重耐药然后感染性休克---胃肠功能障碍---多器官功能障碍甚至衰竭”的套路“出牌”。
在抓好控制抽搐、管好气道、改善氧合及控制感染这条主轴外，果断的持续泵上肌松剂——抽搐被成功控制了，但患者全身肌肉处于松弛状态，完全需要依赖呼吸机支持及人工吸痰，“深睡”数日后复查胸部出现了肺不张，为此连续多日行纤支镜支气管肺泡灌洗术，人工廓清深部小气道痰栓；据细菌药敏结果调整抗菌素，由于血培养及时预警导管相关性血性感染，抢先应用万古霉素避免了脓毒性休克发生；镇静肌松后肠道蠕动极差，调整中药汤剂使宿便排出，保证了胃肠受纳营养液的正常功能。
而且由于患者自主神经功能紊乱，每天均大量出汗，大量失液后需大量补液，水电解质平衡是难题，容量不够则血流功力学不稳定，补多了出现肺水肿、低氧血症，于是利用B超动态扫查肺部及下腔静脉、监测cvd来指导液体治疗，避免矫枉过正。尽管各种打击相继袭来，但是由于作了充分预判，“用药如用兵”，打的是有准备的“战役”，逐个闯过多重难关。
三、向愈、重生
经过医护人员精心的救治及照护，患者入院半月后抽搐消失，张口度达三横指，肺部感染逐渐吸收，贫血及营养状况明显改善……已经可以撤减镇静及肌松剂，于是转入呼吸功能锻炼，中秋节当日顺利的撤下呼吸机及拔除气切套管，患者还开心的尝了一小块月饼。拔管后患者逐渐增加了床边活动量，经调养数日后身体康复向愈，终于在综合救治五周后得以步行出院。
健康小贴士破伤风是危重疾病，病死率较高，可防而难治！破伤风梭状杆菌广泛存在于泥土、灰尘、粪便中，尤其是创口污染严重或较深在的创口更易感染破伤风，必须提高破伤风的预防意识。发生了创医院清创处理并接受破伤风的主被动免疫治疗（注射破伤风免疫球蛋白或抗毒素，并注射破伤风疫苗）。近期有外伤史，出现牙关紧闭或苦笑面容、疼痛性肌肉痉挛者需高度怀疑破伤风，但外伤史不是诊断“破伤风”的必要条件，甚至近期患胃肠穿孔、口腔感染、中耳炎的也是易感因素，必须提高警惕性，减少漏诊、误诊发生。
文字/蒋劲柏
图片/急诊医学科
责编/戴晓丽黄美术
审核/李大亮
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