肺孢子虫肺炎是由耶氏肺孢子菌(Pneumocystisjiroveci，PJ)引起的一种机会感染性真菌肺病。肺孢子菌(Pneumocystis)作为一种致病性很弱的机会感染性真菌，在正常人体可以共生或正常菌群的形式定植于人的呼吸道；在AIDS、器官移植受者、抗肿瘤放、化疗等各类继发或原发性免疫机能低下人群引起致命的肺孢子菌肺炎(Pneumo-cystispneumonia，PCP;Pneumocystisjirovecipneumo-nia，PJP)。卡氏肺孢子菌(pneumocystiscarinii)是一种肺部机会感染性真菌，其感染状态和临床表现与宿主免疫功能关系密切。卡氏肺孢子菌肺炎（pneumocystiscariniipneumonia,PCP)是由卡氏肺孢子菌引起的严重机会性感染，(又叫肺孢子虫肺炎、卡氏肺囊虫肺炎)。多见于各种免疫功能低下的患者，是获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)、器官移植术后、长期使用肾上腺皮质激素、白血病、细胞毒性药物或放射治疗的恶性肿瘤等免疫功能低下人群临床常见的合并感染病症之一。1-21病原学：卡氏肺孢子菌常寄生在肺泡内，通过空气飞沫传播。健康宿主通常不致病，当宿主出现免疫功能低下，尤其是CD4T细胞低下时，处于潜伏状态的卡氏肺孢子菌大量繁殖导致PCP发生。2临床表现：PCP的临床表现无特异性，易造成漏诊、误诊。患者多以发热为首发症状，继而出现呼吸困难、胸闷、气短、干咳等，随着病情的进一步发展，气短逐渐加重，尤其是活动后可出现进行性呼吸困难，而肺部体征少，体征与症状的严重程度不成比例是该病的典型临床特点。不伴AIDS者出现呼吸功能不全较为急骤，肺部病理见较多的中性粒细胞和较少的病原体。3影像学特点：PCP会出现肺间质损害为主的渗出性毛玻璃状影和渗出性斑片状影，肺泡中低密度的泡沫样渗出物及弥漫性肺泡间质炎症是PCP患者胸部影像学呈弥漫性毛玻璃样改变的病理学基础，严重者可见斑片状影；病灶由肺门区向肺野辐射发展，但肺尖或上肺野清晰。X线透视早期并无显著症状，而随着病情进展，可见肺门弥漫性间质性浸润，自肺门向肺野扩散，进而累及整个肺实质，严重者可以出现气胸。影像学表现差异性大，呈现多样性、复杂性、交互性的特点，CT较胸片敏感，有学者根据CT结果将其分为四型，即磨玻璃型、斑片-大片型、间质型、肺气囊型，在其统计的患者中磨玻璃型占48.7%。PCP影像学典型表现为弥漫性双侧病变，以两下肺为主，CT表现为：①毛玻璃样改变，双侧对称分布，代表肺泡性早期侵润；②斑片状阴影，两侧不对称分布的节段性实变，代表肺泡与间质性混合感染；③结节样、线样和网状阴影，代表间质性改变。三种表现可混合存在，随病情进展扩散至满肺，呈弥漫性大片侵润，可出现肺气肿、肺不张和肺大疱，胸腔积液罕见。PCP影像学表现是非常多样化的，不同的病例可有不同的表现，即使是同一病例同一时期也会有多种不同的表现，且不同表现的患者预后也是不一样的。磨玻璃密度影是PCP最具代表性的特征，表现为肺的密度升高，但没有掩盖肺血管的轮廓，它的诊断并不难，但是PCP中特别轻薄或低密度的磨玻璃密度，尤其是双肺弥漫分布型没有正常肺对比时诊断较困难，此时可以参考对比含气的大支气管。磨玻璃密度的形成机制一般有以下三种情况：肺泡腔的部分填充；肺间质成分增厚累及肺泡的充气状态；肺毛细血管床血流量增加。PCP的病理基础即为肺泡腔内的渗出和相邻间质内淋巴细胞和浆细胞的浸润，间质和实质的累及会形成PCP的磨玻璃密度影3。4诊断：目前，国内PCP的诊断多依赖临床诊断(46%)，仅有14%的病人通过纤维支气管镜肺活检，纤维支气管镜支气管内膜刷片，支管抽吸物、分泌物涂片，支气管肺泡灌洗，穿刺或开胸肺活检等方法获取病原体以确诊。上述病原学诊断方法或是阳性率较低或是阳性率较高但对人体的损伤较大并且加重呼吸困难，致使患者难以接受，导致临床难以实施近年来，国外有人将PCR技术应用于PCP的检测，其具有无创伤，敏感性和特异性高的特点。5治疗：复方新诺明(复方磺胺甲基恶唑，cotrimoxazole）是治疗PCP的线药物，尤其对AIDS合并PCP患者的效果更加明显，晚期使用则效果较差。5.1针对病原体的治疗卢洪洲指出，对于轻度、中度患者，可给予TMP-SMZ抗PC治疗，每次3片，每日3～4次，总疗程为21天，重度患者在TMP-SMZ基础上，加用卡泊芬净静脉滴注，首日70mg，以后每日50mg，共用5～7天。对于TMP-SMZ过敏患者，可选用克林霉素～mg静脉滴注，每6～8小时1次，或mg口服，每6～8小时1次，联合使用伯氨喳15～30mg口服，每日1次，总疗程21日。或选用氨苯矶mg口服，每日1次，联合用甲氧芊呢～mg口服，每日2～3次，总疗程21日。合并PCP多为AIDS晚期的患者，病人一般情况较差，免疫力低下，可同时合并多种感染，需根据病原体的不同，予以相应的敏感的抗病原体治疗，联合使用胸腺五肽，效果更佳。4无论之前是否经过抗HIV治疗，一旦诊断为AIDS合并PCP者，皆应在抗PCP治疗同时行进行HARRT治疗，以抑制病毒复制，促进免疫重建。5.2对症支持治疗低氧血症是PCP患者特征性表现，轻中度缺氧者可予鼻导管或面罩吸氧，重度患者予无创机械呼吸机辅助呼吸，必要时还可行气管插管术，确保动脉血氧饱和度在92%以上。激素在早期应用能较好的减轻肺部症状，改善氧合功能，对PCP导致的低氧血症效果明显，短期使用激素，可明显改善预后。对于PaO2小于70mmhg的患者，可予泼尼松每次40mg口服，每日2次，持续5天，之后降低剂量为20mg，同样为每日2次持续5天，最后20mg每日1次，直至抗PCP治疗结束。也可静脉使用甲泼尼龙，常用剂量为泼尼松的75%，或根据病情调整对于咳嗽较重者，可予止咳化痰等对症治疗，部分患者还可有贫血、电解质紊乱等表现，应予补充营养、输血、纠正水电平衡等处理。5.3治疗注意事项为防止院内感染，住院治疗时间宜小于3周，若为门诊随访，随访时间应大于7周。建议患者住院期间行3次胸部CT检查，分别为入院、住院第10天、出院时，以观察病灶变化。同时在入院当天进行三大常规、血气分析、生化全套(肝肾功能、电解质、血糖、血脂等)、血真菌-D-葡聚糖、PCT、肝炎病毒抗体以及病原体检测(如痰、肺泡灌洗液以及血液病原体培养，痰涂片找抗酸杆菌等)，以后每5～7天复查阳性指标，门诊随访为出院的第2周、第4周、第8周，以后每3月随访次。注意：复方新诺明用药需谨慎1TMP-SMZ用药须知对TMP或SMZ过敏者、重度巨幼红细胞性贫血、孕妇及哺乳期妇女、小于2个月的婴儿以及重度肝肾功能损害者禁用。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、血卟啉症、叶酸缺乏性血液系统疾病、失水、休克以及老年患者慎用。本品不宜与氨基苯甲酸、氨苯砚、乌洛托品、青霉素类药物、2，4-二氨基嘧啶类药物、避孕药、溶栓药、抗肿瘤药、光敏药物、骨髓抑制药以及肝毒性药物等合用。与甲苯磺丁脲、保泰松、华法林分别合用时还可增加此三种药的药性，合用时需密切观察，以免发生不良反应。2药物不良反应以及处理方式TMP-SMZ用药需全程监测有无副作用，做到早发现早处理。药物过敏是该药最常见的副反应，多表现为皮疹，重者可出现Stevens-Johnson综合征，甚至危及生命。用药前应仔细询问患者有无磺胺类药物过敏史，用药后出现轻度过敏者，可给与抗过敏药，严重过敏者需停用TMP-SMZ，并积极抗过敏治疗后脱敏处理。部分患者可出现血细胞减少，应避免与骨髓抑制药同用，用药全程需定期监测血常规变化，若白细胞2×/L;或者中性粒细胞1×/L，可予升白细胞处理(粒细胞集落刺激因子)，TMP.SMZ能妨碍维生素B的合成，还可导致叶酸缺乏，最终引起巨幼红细胞贫血，可服用叶酸制剂和维生素B片以纠正。若出现严重的骨髓抑制，则需停药并积极处理本品在体内分解代谢为乙酞磺胺，由肾脏经尿液排除出，在酸性环境下易形成结晶，损伤肾小管上皮细胞，故避免与酸性药同服。服用本药时应多饮水，长期服用需加等量的碳酸氢钠以碱化尿液，用药全程需监测尿常规，若发生肾功能损伤，需行护肾治疗。TMP-SMZ还可引起肝功能异常，若转氨酶升高小于正常值上限4倍则行护肝处理，若高于4倍，则需停用本品。一一些患者用药后还会出现胃肠道反应，如恶心、呕吐、纳差、腹泻等，可饭后服药，以减少不良反应的发生其它少见副作需对症治疗或停药处理。参考文献[[1]魏月霞，相巧丽，姚彦芬，等.非免疫缺陷病毒感染肺孢子菌肺炎患者临床特点及诊治分析.临床合理用药，,9(1A):—.[2]杨诚，蒋瑾，路涛.卡氏肺孢子菌肺炎的高分辨CT表现J.医院临床杂志，.13(1):44-45.[3]RadiolPractice.;31(7):-.[4]相巧丽，魏月霞，姚彦芬，等.卡泊芬净与胸腺联合小剂量复方新诺明治疗肺孢子菌肺炎的临床观察J临床合理用药，,8(9A):46-47.[5]冯靖：
转载请注明：http://www.xiongqiangjiyea.com/xqyz/6632.html
