5月12日，第十二轮长征疑难肿瘤分子肿瘤专家委员会（MolecularTumorboard，MTB）医院如期举行。MTB是一种多学科协作的模式，整合多样化的患者信息，从分子层面讨论肿瘤治疗问题。医院MTB会议由海军军医大学附属医院肿瘤科臧远胜主任团队领衔发起，邀请病理科祝峙主任团队以及生信团队共同参与，以研讨疑难肿瘤患者最佳治疗方案为特色，以提高疑难肿瘤患者治疗远期效果、为患者赢得生存获益为目标。本次MTB依旧是汇报了2个引发临床思考的案例，鉴于篇幅原因，首先通过分享一例奥希替尼耐药的患者在临床处理过程，探讨奥希替尼耐药机制，以及EGFR-TKI序贯顺序等热点话题。
案例一：见微知著
奥希替尼耐药后出现ALK共突变，两大靶点靶向药物齐上阵
基本信息：
方某，女，64岁；.3无明显诱因出现左背部疼痛，休息无缓解，无咳嗽咳痰，无发热、胸痛，无呼吸困难；
.4.18胸部CT示左侧大量胸腔积液，予抗感染治疗，胸水脱落细胞见恶性肿瘤细胞；
外院胸部CT示左肺下叶肺门旁软组织影，双肺散在炎症，左侧胸腔积液；
胸水涂片见异型细胞，倾向腺癌，考虑左肺占位伴胸腔积液；
.5.7在医院行胸腔闭式引流，胸水细胞学蜡块病理：腺癌；
胸水及血液基因检测：EGFRLR突变，MDM2拷贝数扩增
诊断：肺癌腺癌cTxNxM1(胸膜)IV期ECOG1；
诊疗过程：
1.易瑞沙一线治疗：年5月17开始口服易瑞沙mg/日进行一线治疗；疗效评价为疾病稳定SD，胸水有所缩小。但.4.27复查影像显示：肺部病灶增大，疗效评价为PD，PFS时间：11.3个月；耐药后，胸水及血液基因检测：.4.28行基因检测，（组织）EGFRTM,LR变异，MDM2基因扩增，TMB=1.99个突变/Mb,MSS;（血液）EGFRTM,LR变异，TMB=1.99个突变/Mb,MSS;
2.泰瑞沙二线治疗：因出现T90M，.5.12起，二线治疗开始口服泰瑞沙80mg/日；
.8.5疗效评价为疾病稳定SD;
3.泰瑞沙+安维汀三线治疗：.8月份，行泰瑞沙80mg口服1/日+安维汀mg静滴d1,q3w；-02-03入院复查见胸水明显增多，肿瘤标记物增高，疗效评价为PD，泰瑞莎PFS时间：10个月；
4.第3次耐药后，胸水及血液基因检测，结果均提示：EML4-ALK(E2:A20)；
讨论问题：
1．EML4-ALK融合是奥希替尼耐药的原因吗？后续如何治疗？
2．奥希替尼耐药的机制及不同的临床处理有哪些？
3．血检中，KRAS变异对临床的提示意义？
病理团队分析：
1.通过病理染色结果（左图），细胞排列成小乳头状，说明该细胞肺非间皮细胞，而是肿瘤细胞。
2.胸水中出现的肿瘤细胞，常见的来源可考虑为：从肺、胸膜、乳腺等部位转移而来
3.通过免疫组化标志物CKpan（+），BerEp4（+），CEA（+）提示为上皮细胞源性肿瘤细胞，CK5/6（-）,D2-40（-），Vimentin（-）,Calretinin（-）这些间皮标记物均阴性，提示非间皮细胞。而TTF-1（+）,NapsinA（+）高度提示为肺腺癌来源的，同时Mammaglobin（-）排除了乳腺来源，所以诊断为肺腺癌的肿瘤细胞转移到胸水中，同时结合细胞排列可能为微乳头型肺腺癌。
生信团队分析：
奥希替尼一线或二线使用后的耐药机制不完全一样。但无论是一线还是二线使用奥希替尼耐药，仍有30-50%的耐药机制不太明朗。目前已知的奥希替尼耐药机制可分为四类：
1）EGFR基因本身的突变或扩增，如EGFRCS，
2）旁路激酶激活变异，如MET基因扩增、ALK、RET、ROS1等基因的融合，
3）下游信号通路激活，如RAS/RAF通路激活，
4）上皮细胞-间充质转化；
1.本患者组织中测得EML4-ALK融合、CDKN2A/B缺失、以及血液中测得的KRASG12D变异均可能是导致患者出现耐药的可能原因。基于已有的研究报道，对于旁路激酶激活所致耐药的患者，后续可通过EGFR抑制剂联合相对应激酶抑制剂的方式治疗，因此，本患者则更优先推荐奥希替尼联合克唑替尼或阿来替尼等ALK抑制剂。
2.一般认为，NSCLC患者基线检测时，驱动基因之间基本互斥，但在经过TKI治疗后，在患者耐药后的基因检测结果中非常容易发现KRAS常见变异位点的突变。比如AUAR研究中，一例EGFRTM变异的患者在接受奥希替尼治疗进展后，测得KRASQ61K变异。KRAS致癌或耐药机制是十分清楚的，但是由于KRAS蛋白本身近乎球形，无明显结合位点，因此长期以来，KRAS已成为肿瘤药研发领域“不可成药”靶标的代名词。但仍值得一提的是，随着KRASG12C靶向药物AMG-在NSCLC中取得不错疗效，也为打破KRAS“不可成药”的魔咒注入更多信心。在既往针对化疗联合其下游MEK抑制剂曲美替尼或司美替尼的相关研究中，化疗联合MEK抑制剂这种联合治疗策略对携带KRAS基因变异的患者似乎有效性也非常有限。但针对非G12C的KRAS突变患者，经过多西他赛和曲美替尼的治疗后ORR为37%，DoR为5.6个月。
临床团队分析：
奥希替尼耐药后EGFR/ALK共突变：EGFR/ALK靶向药物齐上阵
奥希替尼耐药后出现ALK融合，相对比较少见，临床团队罗列了一些奥希替尼耐药后，发生ALK融合突变的案例。
1.EGFR19del/TM+ALK融合，奥希替尼+克唑替尼治疗
肺腺癌患者基线基因检测EGFR19del,经厄洛替尼治疗19.2个月后进展，出现TM变异，接受奥希替尼联合尼妥珠单抗治疗9个月后进展，检测除了EGFR19del/TM变异外，还发现EML4-ALK融合，接受奥希替尼联合克唑替尼治疗后，疾病稳定。
2.EGFRLR/TM+ALK融合，奥希替尼+阿来替尼治疗
肺腺癌患者基线基因检测EGFRLR变异,经厄洛替尼治疗14.7个月后进展，出现TM变异，接受奥希替尼治疗6.3个月后进展；再次检测除EGFRLR/TM变异后，发现EML4-ALK融合，接受奥希替尼联合阿来替尼治疗28天后，影像学显示右肺肿块缩小25%。
3.EGFR19del+ALK融合，一代EGFR+克唑替尼治疗
肺腺癌患者基线基因检测EGFR19del,经吉非替尼治疗10个月后进展，出现EGFR19del/TM变异，接受奥希替尼治疗5个月后进展，血检测得EGFR19del和STRN-ALK融合，给予吉非替尼联合克唑替尼治疗，获得6个月的持续响应
4.EGFR19del/TM+ALK融合，奥希替尼+克唑替尼/布加替尼
一例多线治疗的肺腺癌患者，在奥希替尼耐药后测得EML4-ALK融合，奥希替尼先后联合克唑替尼和布加替尼，持续治疗9个月。
5.本案例患者：EGFRLR/TM+ALK融合，奥希替尼+阿来替尼四线治疗
结合生信团队分析结果以及经典临床案例，对于ALK引起的奥希替尼耐药，可采用在原治疗药物基础上增加ALK抑制剂的方式联合治疗，但需要注意的是，由于本患者检出了KRAS基因G12D突变，因此可能会一定程度上影响TKI联合治疗的疗效，建议临床密切