社区获得性肺炎（CAP）医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP在全球的发病率和死亡率高，肺炎是常见的感染性死亡原因，每年导致万人死亡，美国每年CAP发病人数万，万人住院，病死率12%，重症CAP病死率20-50%，死亡率随年龄增大而递增。
目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见。我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA?MRSA）肺炎仅有少量儿童及青少年病例报道。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%～34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中，5.8%～65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。
病理生理学，CAP感染起于肺部，主要有细菌感染引起，部分有其他病原体，轻症患者设计局部肺部感染，重症肺炎造成全身多器官功能受损。主要有宿主、病原体、环境三个要素决定。病理病变分为：1.大叶性病变，分4期，即充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。2.小叶性病变，病变通常在肺底部或后部。病变界限不清楚，呈现较干的颗粒状，灰红色或黄色。组织学上见化脓性中性粒细胞渗出物充满支气管、细支气管和毗邻肺泡。常见病原体为葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杄菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌。3.间质性病变：病灶呈斑片状或弥漫性，单侧或双侧性分布。常见病原体包括肺炎支原体、病毒（呼吸道病、带状疱疹病毒）衣原体、考克斯体以及肺孢子菌等。4.粟粒性病变：除血行播散性肺结核外，粟粒性病变亦可见于疱疹病毒、组织胞浆菌等所致肺炎。其组织学表现从干酪性肉芽肿到灶性坏死、纤维素渗出、急性坏死性出血灶各不相同。
临床表现，1.咳嗽、咳痰是常见症状。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰-肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰-金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰-铜绿假单胞菌感染。肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原感染常表现为干咳、少痰。肺炎累及胸膜时可出现胸痛，多为持续性隐痛，深吸气时加重。胸闷、气短和呼吸困难多提示病变范围较广、病情较重、合并大量胸腔积液或心功能不全等。咯血在CAP并不少见，多为痰中带血或血痰，但较少出现大咯血。2.发热是最常见的全身症状，可伴有寒战或畏寒。其他伴随症状有头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。当肺炎患者伴有显著的精神或者神经症状（头痛、谵妄、嗜睡、昏迷等）、多脏器功能损害、腹泻、低钠血症、低磷血症时，应警惕军团菌肺炎可能。高龄肺炎患者往往缺乏肺炎的典型临床表现，可无发热和咳嗽，常常表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力减退等。
辅助检查1.血常规：细菌感染患者常表现为外周血白细胞计数和/或中性粒细胞比例增加，部分患者白细胞减少。细菌感染时出现显著的外周血白细胞减少是病情危重、预后不良的征象。支原体和衣原体所导致的肺炎白细胞很少升高。2.CRP是肺炎进展的敏感标志物之一，持续高水平或继续升高则提示抗菌治疗失败或出现并发症（如脓胸、脓毒血症）。3.氧合评估和动脉血气分析：必要时行动脉血气分析了解氧合和酸碱平衡状态。4.临床生化：血清钠和尿素氮可用于严重程度评分。慢性肾衰竭是CAP患者的重要死亡危险因素。肝肾功能是使用抗感染药物的基本考虑因素。低钠、低磷是军团菌肺炎诊断的重要参考。5.胸部影像学：是诊断肺炎、判断病情严重程度、推测致病原、评估治疗效果的重要依据。疗效不佳的患者；重症肺炎怀疑某些特殊致病原感染者；需要与非感染疾病进行鉴别者。
诊断标准1.社区发病。2.肺炎相关临床表现（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。（2）发热。（3）肺实变体征和/或闻及湿性啰音。（4）外周血白细胞计数10×/L或4×/L，伴或不伴细胞核左移。3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合第1、3条及第2条中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断。主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗。（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：（1）呼吸频率≥30次/min。（2）氧合指数≤mmHg（1mmHg=0.kPa）。（3）多肺叶浸润。（4）意识障碍和/或定向障碍。（5）血尿素氮≥7.14mmol/L。（6）收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。
治疗（一）抗感染治疗，对于轻症可在门诊治疗的CAP患者，年轻而无基础疾病患者推荐使用青霉素类、大环内酯类、强力霉素、一代或二代头孢菌素或呼吸喹诺酮类药物。尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸治疗。青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素。我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗。呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗。门诊患者治疗后症状改善不明显或加重，患者、家属或照顾人员需向医生报告。对于需要住院的CAP患者，推荐单用β?内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类，不需要皮试。对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑等。年龄≥65岁或有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL菌感染风险（有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等），高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦等。在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，可应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦抗病毒治疗。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见。抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不能以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5~7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14~21d。
其他治疗：对于部分患者，氧疗、雾化、化痰、补液、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对CAP患者也是必要的。需定时监测患者体温、呼吸频率、脉搏、血压和精神状态情况。1.氧疗与呼吸支持：对于存在低氧血症的患者需维持血氧饱和度在90%以上。但对于有高碳酸血症的患者，在转上级医疗机构前，血氧饱和度宜维持在88%~92%。推荐鼻导管或面罩氧疗。经鼻导管加温湿化的高流量吸氧和无创通气的实施需要有经验的医师施行。对于并发成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的CAP患者，使用无创正压通气的失败率高，此类患者需及时转诊。2.糖皮质激素：糖皮质激素不应常规应用于CAP，避免用于退热和改善症状。短期中小剂量糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推荐琥珀酸氢化可的松mg/d，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。此外，全身应用糖皮质激素可能导致需要胰岛素干预的高血糖、潜伏结核复发。3.咳嗽、咳痰处理：过于严重的咳嗽可能导致咳嗽晕厥、气道痉挛等并发症。对于肺炎早期和某些非典型肺炎，如果以干咳为主，可酌情使用镇咳药物。痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，可予祛痰药物、雾化治疗降低痰液黏稠度促进排痰。体位引流、翻身拍背等物理疗法可促进痰液引流。还应重视补充适当的水分和呼吸道湿化。4.发热的处理：体温过高时可采用物理降温或使用解热退热药物，但需注意过度使用退热药物可能造成患者大量出汗，产生水、电解质紊乱，增加消化道出血的风险，故临床应用时需谨慎。5.其他：对有误吸风险（脑卒中、帕金森病、重度痴呆等）的患者，吞咽康复训练、全口腔护理、改变进食的途径（如鼻胃管）、避免长期留置鼻胃管等都能在不同程度上减少患者的误吸［59］。老年住院CAP患者应评估深静脉血栓风险，必要时应用低分子肝素预防。
疗效评估：大多数CAP患者在初始治疗后48~72h临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。应在初始治疗后48~72h对病情进行评估。评估包括以下方面：呼吸道及全身症状、体征；一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等生命体征；血常规、血生化、血气分析、CRP等指标。建议住院患者48~72h后重复CRP和血常规检查，有助于区分治疗失败与治疗反应迟缓患者。症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT。初始治疗失败包括以下形式（1）进展性肺炎：入院后病情进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗。（2）对治疗无反应：初始治疗48~72h，患者不能达到临床稳定标准（3）出现局部或全身并发症，如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、脓毒血症及转移性脓肿。初始治疗失败的处理：（1）再次确认CAP的诊断，注意排除或确定有无非感染性疾病如心力衰竭、肺栓塞、肺部肿瘤等。（2）调整抗感染药物。（3）病情危重、疑难患者在评估转运风险后及时转诊上级医疗机构。
疾病管理（一）对于治疗反应迟缓、有基础疾病的患者治疗后可复查胸部影像学。对于高龄CAP患者，需注意心肺并发症及其他并存疾病的治疗和管理。对于症状和影像持续改善不明显，医院。（二）戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康，有助于预防肺炎的发生。保持良好卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散。预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。目前应用的肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗和肺炎链球菌结合疫苗。建议接种人群：1.年龄≥65岁。2.年龄65岁，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病（包括肝硬化）、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾。3.长期居住养老院或其他医疗机构。4.吸烟者。流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用，适用人群较肺炎链球菌疫苗更加广泛。
肺部清洁疗法：1、蒸汽疗法是指吸入水蒸气以打开气道并帮助肺部排出粘液。2、咳嗽疗法，可以按照以下步骤清洁肺部多余的粘液：(1)坐在椅子上，肩膀放松，双脚平放在地板上，双臂交叉在肚子上;(2)通过鼻子慢慢吸气;(3)前倾的同时慢慢呼气，将手臂推向腹部;(4)呼气时咳嗽2-3次，保持嘴巴微张;(5)通过鼻子慢慢吸气;(6)休息并根据需要重复。
3、体位引流排出粘液（1.仰卧式躺在地板或床上，将枕头放在臀部下方，以确保胸部低于臀部。慢慢地用鼻子吸气，然后用嘴呼气。每次呼气的时间应该是吸气时间的两倍，这就是所谓的1:2呼吸，持续几分钟。（2.侧卧式侧卧，将头靠在手臂或枕头上，将枕头放在臀部下方，进行1:2呼吸法并持续几分钟。结束后换另一边重复。（3.俯卧式在地板上放一叠枕头，肚子垫在枕头上，记住保持臀部高于胸部，将手臂折叠在头部下方以获得支撑。采用1:2呼吸模式，持续几分钟。4、运动迫使肌肉发力，这会增加身体的呼吸频率，从而为肌肉提供更多的氧气。5、绿茶含有许多抗氧化剂，可能有助于减少肺部炎症。这些化合物甚至可以保护肺组织免受吸入烟雾的有害影响。研究表明，每天至少喝2杯绿茶的人比不喝绿茶的人肺功能更好。6、抗炎的食物包括：姜黄、绿叶蔬菜、樱桃、蓝莓、橄榄、核桃、豆子、扁豆。7、叩击肺部，一只手心有节奏地敲击胸壁，以去除肺部滞留的粘液。
呼吸与危重症医学科医生先医院、华中科技大学呼吸危重症专业。科室配备有高流量湿化仪、德国万曼无创呼吸机、全自动排痰机、耶格肺功能仪，开展中西医结合治疗长期低热、肺炎、哮喘、慢阻肺、肺心病、肺栓塞和呼吸衰竭等危重症，并免费开展慢阻肺筛查和肺功能检查，及提供药品援助。医院、医院、医院开展学术交流，邀请专家会诊查房疑难危重病例。
住院部四楼，呼吸与危重症医学科，
科主任：李元盈
护士长：高静
主治医师：程红平
主治医师：兰鸽
任园园医师：
毛琳硕士：
张胜利医师：
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