名院大查房｜第十二期课程回顾：反复发热、胸腔积液，病因为何？
第十二期由中国心血管健康联盟与心血管健康（苏州工业园区）研究院联合发起、中国心血管远程教育学院牵头开展的“名院大查房”课程已成功开展了11期，第十二期医院于年12月13日顺利举办。
作为此次的课程的教学中心，医院带来一例“反复发热、胸腔积液”的临床病例，引发了专家对胸腔积液的产生原因进行了热烈、深入的讨论。
病例资料患者，男性，59岁。间断胸闷、气短3年，加重伴发热2月，3年前活动后出现胸闷、气短，伴双下肢水肿，活动耐量减退。外院考虑“主动脉瓣狭窄伴关闭不全升主动脉瘤”，行“主动脉瓣置换术+升主动脉替换术”。3年前“主动脉换瓣术后”1个月出现切口感染，行清创缝合术后口服抗生素及换药治疗，约8个月后愈合。2年来胸闷、气短进行性加重，活动耐量进行性减退，2月前患者胸闷、气短明显加重，伴间断发热。
体格检查：T36.5℃P82次/分R25次/分BP/83mmHg；半卧位，端坐呼吸，巩膜及皮肤可见黄染，颈静脉怒张，双侧颈后各可触及数个约绿豆大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛。右肺叩浊音，左肺叩清音，右上肺呼吸音低，右下肺未闻及呼吸音，左肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音。心律齐，可闻及机械瓣膜音及3/6级收缩期及舒张期杂音。腹膨隆，肝脏于肋下7cm可触及，剑突下5cm可触及，质硬，脾脏于肋下5cm可触及，质较硬，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常存在。双下肢指凹性水肿。
血液分析：WBC12.41x/L，NE10.74x/L，LY0.54x/L；NT-proBNPpg/mL；凝血功能：PT25.8s，INR2.12，APTT：43.4s，FIB：2.77g/L；乙肝五项+丙抗：阴性。
图1.肝功能检查
图2.心电图检查
心脏彩超检查（年11月7日）所见：左心扩大，升主动脉内科探及宽约27mm管状强回声；余腔室大小正常。室间隔及左室后壁厚度及运动幅度未见异常。未见节段性室壁运动异常。主动脉瓣部位探及人工机械瓣强回声，位置固定，周边未见裂隙，余瓣膜形态及活动未见异常。
心脏彩超（年11月19日）显示：全心扩大，升主动脉内支架，主动脉瓣换瓣术后，轻-中度关闭不全，左室舒张功能减低、二尖瓣轻度关闭不全，主肺动脉稍增宽。
图3.胸部CT（-11-20）
胸水检查（年11月22日）：引流胸水约ml；胸水常规：比重1.，黄色，蛋白阴性，20.3g/L，白细胞计数：x/L，红细胞计数：2x/L，LDH：U/L，ADA：11.9U/L；胸水培养：无真菌、细菌生长；胸水涂片：可见大量中性粒细胞。
图4.复查胸部CT（年11月27日）
医院治疗期间患者间断发热，体温最高达38.3℃，多于午后、夜间出现，无畏寒、寒颤。当地给予头孢西丁钠抗感染治疗。
查房要点1.患者反复发热、胸腔积液的原因是什么？
2.下一步的治疗方案如何进行？
现场讨论根据患者的病史看，患者有瓣膜置换病史，首先要确认机械瓣周围是否有炎症？患者病史中有下肢红色皮疹，需明确是什么原因引起的皮疹？患者手术后出现反复发热、胸腔积液，结合患者的病史考虑可能是纵膈感染，脓肿压迫到右室，影响了右心系统的回流。另外，反复发热要考虑是否与免疫系统疾病有关。根据患者的情况，不能排除是感染性心内膜炎，同时也需考虑患者是不是有肺结核。
后续检查及治疗图5.体温监测
图6.患者出入量及胸引量
图7.胸水常规
图8.胸水生化
病原学检查
胸水结核感染T细胞检测：阴性，胸水结核PCR检测：阴性，胸水抗酸染色：阴性，胸水病理：未见癌细胞；一次胸水真菌培养：热带假丝酵母菌，对两性霉素B、氟胞嘧啶敏感；一次胸水细菌培养:豚鼠气单胞菌，对美罗培南敏感；其余多次胸水细菌、真菌培养：阴性；多次胸水涂片：阴性。
图9.血液分析
图10.CRP分析
年12月1日检查：PCT0.69ng/mL，ESR36mm/h；真菌D-葡聚糖17.43pg/mL。年12月11日检查：PCT0.ng/mL，ESR54mm/h；真菌D-葡聚糖.8pg/mL。
图11.肝功能
图12.凝血四项检查
肿瘤标记物：CA，.9U/mL；铁蛋白.4ng/ml；PSA：4.42ng/ml；神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白19片段、鳞状上皮细胞癌抗原、癌胚抗原阴性
风湿免疫学检查：RF、抗ASO、ANCA、抗-dsDNA抗体阴性；抗核抗体：1：；抗核抗体谱：抗着丝点B蛋白抗体16（阴性15）；免疫球蛋白G：32.1g/L（正常7.23-16.5g/L）；免疫球蛋白A：6.55g/L（正常0.69-3.28g/L）。
病原学检查：多次痰培养:热带假丝酵母菌，对两性霉素、氟胞嘧啶敏感；前3次痰涂片：未见细菌；第4次痰涂片：G-杆菌，可见真菌菌丝；第5次痰涂片：G-杆菌；痰抗酸染色：阴性。血培养（需氧+厌氧）：阴性；血细菌、真菌脱氧核酸检测：阴性；血结核抗体、结核感染T细胞检测：阴性。
图13.心电图（-12-11）
图14.心脏彩超
心脏彩超提示：主动脉瓣大量反流（反流面积7cm2），主动脉瓣呈增强的置换瓣回声，瓣环固定，瓣周可见宽约3.7mm回声失落区，瓣叶启闭活动较差
图15.胸部CT（-12-05）
腹部彩超（-12-05）提示，淤血肝，脾大，饮水后胆囊、胆囊壁增厚，胰腺、脾脏、双肾结构未见明显异常。
抗生素使用：年11月29日至年12月08日：莫西沙星联合头孢曲松钠他唑巴坦钠；年12月9日：美罗培南联合奥硝唑。输注奥硝唑过程中出现皮疹，停用
心内科诊断分析血常规：白细胞、中性粒细胞升高；肝功能异常，胆红素升高；胸水呈渗出性；LDH：U/L，ADA：11.9U/L。胸水培养：无真菌、细菌生长；胸水涂片：可见大量中性粒细胞。
结核性胸腔积液支持点：1.午后发热、乏力；2.单侧胸腔积液；3.草黄色胸腔积液；4.胸水有核细胞增多。不支持点：1.胸水结核感染T细胞检测“阴性”；2.腺苷脱氧酶：不高；3.胸水结核PCR检测阴性；4.胸水抗酸染色阴性；5.血结核抗体、结核感染T细胞检测：阴性。
恶性胸腔积液支持点：1.胸水生长较快；2.LDH明显升高。不支持点：1.胸水病理，未见癌细胞；2.胸水葡萄糖非常低；3.血液化验，仅仅CA轻度升高。
肺炎旁积液和脓胸：1.白细胞显著增多，以多形核白细胞为主；2.PH下降；3.葡萄糖多低于1.12mmol/L；4.LDH显著增高，常＞0U/L；5.脓胸时胸腔积液革兰染色阳性，LDH可达正常血清水平的30倍。
真菌性胸膜疾病：1.曲霉菌病：真菌培养检出曲霉菌；2.芽生菌病：需为少量胸腔积液、葡萄糖正常；3.球孢子菌病：外周血嗜酸菌粒细胞增多，胸液嗜酸细胞往往少见。葡萄糖大于3.33mmol/L；4.隐球菌病：见于免疫力低下的患者，如艾滋病；5.寄生虫性胸腔积液：阿米巴病，卫氏并殖吸虫病。支持点：1.胸水真菌培养：热带假丝酵母菌；2.多次痰培养：热带假丝酵母菌；3.痰涂片：G-杆菌，课件真菌菌丝；4.真菌D-葡聚糖：.8pg/mL。
风湿性疾病RF、抗ASD、ANCA、抗-dsDNA抗体阴性；抗核抗体：1:；抗核抗体谱：抗着丝点B蛋白抗体16，阴性＜15免疫球蛋白G、免疫球蛋白A阳性。
感染性心内膜炎支持点：1.主动脉瓣及升主动脉置换术；2.瓣周瘘；3.长期发热；4.脾大；胸水细菌培养：豚鼠气单胞菌
专家总结齐晓勇教授总结时表示，根据现场讨论可以判断，虽还未明确诊断，但通过查房讨论后，引起患者反复发热、胸腔积液的病因也已经有了比较清晰的检查方向。患者反复发热、胸腔积液的原因多数是因为术后感染引起的，接下来的检查及治疗方向可以偏向于感染方面进行。根据各位专家的讨论，可以排除结核的可能，但是具体的明确诊断，还需要外科配合进行手术探查。
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