基于问题学习（problem-basedlearning，PBL）是第二代医学教育改革的核心特征之一，其对医学生临床思维的建立具有重要的作用。本文阐述了应用PBL教学对医学生进行临床思维训练所需要具备的前提条件，并在PBL实施过程中需要遵循的相应程序和方法。
基于问题学习；临床思维；医学生
文献来源：中华医学教育杂志，（38）6：-.DOI:10./cma.j.issn.-X..06..
作者：李海潮
单位：医院呼吸与危重症医学科
引用本文：李海潮.基于问题学习在医学生形成合理临床思维中的作用[J].中华医学教育杂志，（38）6：-.DOI:10./cma.j.issn.-X..06..
Theroleofproblem-basedlearninginestablishingrationalclinicalthinkinginmedicalstudents
LiHaichao
DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,PekingUniversityFirstHospital,Beijing,China
[Abstract]Problem-basedlearning(PBL)isoneofthecorefeaturesofthesecondgenerationofmedicaleducationreformation,whichplaysanimportantroleintheestablishmentofmedicalstudents’clinicalthinking.Toachievethisgoal,certainpreconditionsareneeded,andtoadheretothecorrespondingproceduresandmethodsintheprocessofPBL.
[Keywords]Problem-basedlearning;Clinicalthinking;Medicalstudents
基于问题学习（problem-basedlearning,PBL）是第二代医学教育改革的核心特征之一，通过实施以学生为主体的学习，激发学生学习兴趣，并培养包括自主学习、团队合作和交流等多项能力[1]。年，当HowardS.Barrows在加拿大McMaster大学首倡PBL的时候，他的初衷是，所开展的教学活动应该模仿训练有素的临床医师的思考方式[2]。显然，根据他的设计，PBL教学的重要特征之一是对医学生进行临床思维的训练，临床思维正是一个训练有素的临床医师的重要特征。
1应用PBL进行临床思维训练的前提——课程融合
目前，国内医学院校的PBL教学主要在学生入学后的第一年和第二年进行，医学生通过教师设计的PBL案例进行自主学习。其中，基本的模式是分阶段呈现临床案例，引导学生对案例所涉及的基础和临床问题通过学习加以解决，以实现结合临床实际的理论学习，从而达到学以致用的效果。这样的学习方式固然密切了临床和基础的关系，但学习目标主要集中在对基础医学和临床医学知识点的学习、文献检索以及归纳总结能力的培养上，对临床思维的训练则显得不足。究其原因，我国现行的医学院校课程体系构成是2年多的基础医学课程，然后才是2年多的临床医学课程学习、见习和实习。因此，在基础医学学习阶段，临床医学内容涉及较少，对医学生的临床思维培养也就难以进行。
PBL是第二代医学教育改革的核心特征之一，是为应对医学知识迅猛增加对学习带来的挑战的学习方法，其既是被动的应对，也是主动的调整。调整的结果是使学生在学习时能从被动转向主动，在有意识构建的有效学习环境中主动地建构所学知识的意义。第二代医学教育改革另外的一个重要特征是课程融合[1]，即实现基础医学课程和临床医学课程的充分融合。这样的融合解决了基础和临床阶段教学原本所存在的彼此割裂的问题，在院校教育的早期阶段即开始临床医学知识的学习，包括诊断学的相关内容以及器官系统的总论和疾病个论。这样的课程体系建设有助于在院校教育的早期阶段即对学生开始临床思维的培养。如果暂时不能实现基础医学课程和临床医学课程的全面融合，为发挥PBL在医学生临床思维训练中的作用，也应该进行必要的课程融合，或是在临床医学课程学习阶段增设PBL教学环节。
2通过PBL进行临床思维训练的关键环节
临床思维包括多种思维方式，如抽象思维与形象思维、发散性思维与聚合性思维、再现性思维与创新性思维等。临床思维的训练贯穿于院校教育和毕业后教育，是一个持续训练和不断强化的过程。临床思维训练进行得越早，就越有助于医学生构建合理的知识结构，更好地培养自我学习和终身学习能力。
图一美国新墨西哥州大学医学院
PBL的基本流程
医院于2年开始采用美国新墨西哥州大学医学院的PBL模式，并将其应用于临床教学中。该医学院于年引进PBL教学，其PBL教学基本流程详见图1。该PBL模式在医学生的临床思维训练环节发挥了重要作用。
2.1建立假设/排序
2.1.1建立假设建立假设是在最开始信息非常有限的情况下，分析主要症状，然后从全疾病谱的范围对病因进行思考。思考是按照VINDICATE的顺序进行，VINDICAT分别代表：vascular（血管性疾病）、infection（感染性疾病）、neoplasm（肿瘤）、degenerative（退行性变）、inflammation（炎症性疾病）、congenital（先天性疾病）、autoimmune/allergy（自身免疫/过敏性疾病）、trauma/toxicity（创伤/中毒）、endocrine（内分泌疾病）。上述思考所要求的内容是基于不同的疾病大类或相关病生理机制，VINDICAT包含了大部分可能的临床情况，有助于帮助学生形成全疾病谱思考的习惯，避免先入为主或简单思考。该过程有助于学生理解鉴别诊断，即发散性思维的训练。
2.1.2排序在进行了全面的思考之后，下一步需要进行的是对所考虑情况的可能性进行排序。排序所依据的就是有限的信息，这将有助于学生对这些信息在排序的权重进行思考。例如，同样是表现为呼吸困难的情况，如果患者是年轻人，其病因是哮喘的可能性就会高于心脏病和慢性阻塞性肺疾病；而如果是中老年患者则刚好相反。这里，年龄因素在病因的排序中起到了重要作用。这种在信息有限情况下进行分析和判断的情况就是临床获取信息的实际过程的模拟。排序的价值在于决策能力的训练，其中非常重要的内容就是训练聚合性思维。
2.1.3模拟临床信息合理获取顺序在所有病例的学习过程中，信息的分步递呈总是按照从症状到体征再到辅助检查的顺序进行，不但模拟真实的临床实际，而且要求每一个循环都要结合新获得的信息，对诊断排序再次进行思考，并不断修正，是决策能力的持续训练。在该过程中，与临床思维训练相关的另一个重要环节就是重视病史采集和体格检查，重视临床基本功的训练，为临床见实习过程中信息的有效收集奠定基础。
2.2机制解释
合理临床思维的核心是临床医学知识和基础医学知识的贯通，即所有的临床现象应有其相应的机制，对临床现象所建立的假设如果能通过基础医学知识中的相关机制进行合理的解释，而不是仅凭经验进行判断，则其思考的逻辑性和严谨性可以得到更好的保证。PBL的这个环节是密切临床与基础联系的关键步骤，其作用在于以下几个方面。
2.2.1明确应用基础医学知识的价值通过机制解释了解基础医学知识在临床诊断和决策中的作用，体验学以致用，并进而通过基础医学知识在临床实践中的具体应用加深理解式记忆，夯实基础。例如，如果怀疑患者呼吸困难的原因为左心衰竭，则要求学生画出心力衰竭导致的呼吸困难的病生理机制，详见图2。对该过程的掌握无疑是整个思考过程的关键。
图二左心衰竭到出现呼吸困难症状
的病生理机制解释示例
2.2.2机制解释与信息搜集通过机制解释实现对相关病生理过程的深入思考，并就此推演出所需采集的信息项目。仍以上述呼吸困难为例，通过对病生理机制的分析，可以提出病史采集的相关问题。例如，如果是肺淤血或肺水肿，患者是否存在劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难？如果是心脏功能有问题，患者以前是否诊断过心脏病等。同样，可以提出体格检查的问题。例如，如果是肺淤血或肺水肿，患者肺部听诊是否有啰音，啰音是否随体位变动？如果是心脏问题，有无心脏扩大？有无杂音或附加音等等。这样，再进行病史采集或体格检查时，学生将从被动地搜集信息，转变为主动地搜集信息，会重点