■水肿的发生机制、病因、分类及特点
■心源性水肿与肾源性水肿的鉴别要点
人体组织间隙因潴留过多的液体而使组织肿胀即为水肿。水肿可弥漫性地分布于组织间隙，即全身性水肿；亦可局限于某一组织，即局部性水肿。水肿也可分为凹陷性水肿与非凹陷性水肿。体腔内出现液体积聚时称为积液，如心包积液、胸腔积液、腹腔积液，是水肿的特殊形式。通常情况下，水肿不包括如脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。
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病因
全身性水肿
心源性水肿
常见于各种原因引起的右心衰竭，如肺源性心脏病、肺动脉高压症等；亦可见于缩窄性心包炎等。
肾源性水肿
常见于各型肾炎和肾病，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、梗阻性肾病、微小病变性肾病、特发性膜性肾病等。
肝源性水肿
常见于肝硬化失代偿期、重症肝炎、肝肿瘤等。
营养不良性水肿
常见于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、胃肠吸收不良、维生素缺乏、重度烧伤等。
内分泌性水肿
常见于黏液性水肿、皮质醇增多症、经前期紧张综合征等。
局部性水肿
局部静脉回流受阻
如上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征及肢体静脉血栓形成、下肢静脉曲张导致的局部水肿等。
淋巴回流受阻
如丝中虫病所至。
毛细血管壁的通透性增加
见于局部炎症、创伤、过敏引起的血管神经性水肿。
其他
药物因素性水肿
常见于使用肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、甘草制剂、萝芙木制剂、扩血管药物等。
特发性水肿
一种原因未明的水肿症候群，其病因较复杂，可能是多因素作用的结果。
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发生机制
在正常人体，血管内液体从毛细血管小动脉端不断渗出到组织间隙，形成组织液，而组织液又不断地从毛细血管静脉端回吸收入血管，通过这样交换来维持人体组织液的动态平衡。
保持该平衡的因素有：①毛细血管静水压。②血浆胶体渗透压。③组织间隙的机械压（组织压）。④组织液的胶体渗透压等。
毛细血管静水压和组织液的胶体渗透压促使液体向毛细血管外滤出，毛细血管内的胶体渗透压和组织压促使液体返回毛细血管内。当维持平衡的因素发生改变，组织液的生成超过回吸收时，水肿就发生了。
其常见机制为：a、毛细血管流体静水压升高，如心功能不全、渗出性心包炎等。b、血浆胶体渗透压降低，如肾病综合征、肝疾病、营养不良、低蛋白血症等。c、毛细血管通透性增加，如急性肾炎、过敏反应或免疫损伤造成的毛细血管内皮损伤等。d、淋巴回流受阻，如丝虫病等。e、水钠潴留，如肝硬化、继发性醛固酮增多症等。
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临床表现
全身性水肿
心源性水肿
特点是水肿通常最早出现于身体低垂部位，以后逐渐发展为全身性。水肿呈对称性、凹陷性，可伴有颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉反流征阳性，严重者甚至出现胸腔积液、腹腔积液等表现。水肿亦可随体位变化而改变，如站立时双下肢踝部明显，卧床者以腰骶部、阴囊、阴唇明显，颜面一般不出现水肿。
肾源性水肿
特点是水肿首先出现于眼睑及面部，晨起明显，以后随病加重出现下肢及其他部位水肿，常伴有尿常规改变、高血压、肾功能损害等表现。在水肿出现之前常有上呼吸道感染、皮肤感染等前驱病史。
肝源性水肿
特点是水肿发生较缓慢，常出现于踝部，以后逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。肝硬化失代偿期，最突出的表现为腹腔积液。此外，可伴有肝病的症状和体征，如蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝质地变硬、脾大等。实验室检查可有低蛋白血症、白球蛋白比例倒置、肝功能损害等。
营养不良性水肿
特点是水肿发生前常有消瘦、体征减轻等表现。水肿为全身性，首先出现在组织疏松部位，以后逐渐扩散至全身皮下，水肿组织柔软，凹陷性明显。水肿移动性大，身体低垂部位的水肿明显，站立时水肿主要在下肢，平卧一定时间后下肢水肿可减轻，而出现背部、臀部水肿。可伴有肌肉萎缩、皮下脂肪减少、皮肤弹性减低等表现。
内分泌性水肿
（1）黏液性水肿
非凹陷性水肿，多发生于颜面及下肢，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度降低。多数黏液性水肿为全身性，并可发生心包、胸腔、腹腔积液，不受体位影响。
（2）皮质醇增多症
特点是水肿为全身性，面部及下肢较明显，下肢水肿为凹陷性，而面部因皮下脂肪积聚而使水肿凹陷性不明显。
（3）经前期紧张综合征
月经前1—2周在眼睑、踝部、手部出现轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔下坠感，月经后水肿消退。
局部性水肿
局部静脉回流受阻
①上腔静脉阻塞综合征：临床特点是头面部、颈部、双上肢及上胸部水肿，可伴颈静脉怒张、胸壁浅静脉曲张及纵隔刺激症状等。
②下腔静脉阻塞综合征：临床特点是下肢、会阴部水肿明显，可伴腹壁及下肢静脉曲张、腹腔积液，亦可伴有肝脾大等。
淋巴回流受阻
如丝虫病引起的象皮肿，患处皮肤粗糙、增厚，皮下组织也可增厚。
毛细血管壁的通透性增加
如局部炎症、创伤、过敏等引起的血管神经性水肿，其特点为突然发生的、无痛的、硬而有弹性的水肿，多见于面部、舌、颈部，若累及声门可危及生命。
其他
药物性水肿
均发生于应用某些药物之后，根据药物引起水肿的不同，临床表现亦不相同。
特发性水肿
多见于妇女，水肿呈周期性，主要发生在身体低垂部分，立卧位水试验有助于诊断。
4
伴随症状
a、伴呼吸困难、发绀者，见于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等。
b、伴肝大者，见于心源性、肝源性与营养不良性水肿，若同时出现颈静脉怒张者，则为心源性水肿。
c、伴蛋白尿、管型尿者，见于肾源性水肿，还可伴少尿、血尿等，心源性水肿也可伴轻度蛋白尿。
d、伴黄疸、蜘蛛痣、肝大者，见于肝源性水肿。
e、伴乏力、怕冷、毛发脱落、反应迟钝者，见于黏液水肿。
f、伴消瘦、贫血者，见于营养不良性水肿。
诊断思路
针对以水肿为主诉而就诊的患者，首先应明确起病情况；其次应询问伴随症状，有助于确定病因。最后询问既往史、服药史。女性患者应注意水肿与月经、妊娠、体位和天气的关系以及昼夜的变化等。
■起病情况：出现时间、部位、缓急、持续时间、加重缓解因素
■既往史：如有无肾炎、心脏病、肝硬化、营养不良等
■是否服用过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等
■伴随症状
■诊治经过：诊断，药物及其剂量、用法、疗法
摘自《临床诊断学》，主编：曹克将，全国高等学校医学规划教材
■其它临床症状
?咳嗽与咳痰
?胸痛
?腹痛
?便血
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