病例回顾
患者男性，81岁，因肺部感染伴胸腔积液长期住院。间断低热，体温37.3℃左右，吸氧时氧饱和度可维持98%。1日前突发呼吸困难，提高吸氧浓度后，氧饱和度约70%~80%，需无创呼吸辅助通气。神志模糊，双肺可闻及湿啰音。此时临床致电超声科寻求联合心肺超声评估肺部状况与血流动力学。超声检查（一）下肢深静脉及下腔静脉（IVC）检查患者双下肢深静脉未发现血栓，暂可排除本次喘憋由肺栓塞造成。视频1下腔静脉长轴的超声表现视频来源：作者提供患者是自主呼吸，因此IVC计算塌陷率。呼气末的胸腔内压为基线水平（负值），吸气时胸腔内压降低（变得更负），因此，IVC于呼气末期最宽（IVCmax），吸气末期最窄（IVCmin）。计算公式采用：IVC塌陷率=（IVCmax—IVCmin）/IVCmax（见图1）图1当日IVC指标和既往对比图片来源：作者提供那么问题来了：既往IVC宽度约18.5mm，变异率25.9%，考虑是老年人心功能减退，对前负荷（静脉回流）不耐受导致变异率低于正常。但当日双肺湿啰音加重，IVC变异率却62.2%达到正常值，但IVC宽度不减反增，此时的IVC指标正常吗？看起来貌似很正常，但实际上很不正常。下腔静脉内的压力，称为中心静脉压；右心房内的压力，称为右房压，二者本质上其实是同一个东西。IVC增宽，提示中心静脉压增高（即右房压增高），提示容量负荷与心功能不匹配（要么容量太多了，要么心功能下降了，总之二者失衡）。增宽的IVC，对应着变异率下降，这是由于静脉回流阻力高，呼吸驱动带动右房压的改变程度小。但本例中，下腔静脉宽约19.6mm，但变异度高达62.2%，说明了两个可能存在的问题：其一：右房压的变化幅度较大，右心功能可能存在过度运动（见下文心功能部分）；其二：患者喘憋，主观呼吸驱动很强，剧烈的胸腔内压变化促使了下腔静脉塌陷率增加。总之，这种下腔静脉反常表现，反映了患者的血流动力学和呼吸状态的不正常，需引起警惕，并进一步评估心肺功能。（二）肺部超声检查该患者肺部超声整体表现见图2：图2当日肺超声指标和既往对比图片来源：作者提供7天前（及再之前）患者肺部以双下肺实变、少量局灶性B线和少量胸腔积液为主要征象。肺超声提示坠积性肺炎，符合老年患者长期卧床情况。本次检查发现，双下肺实变和胸腔积液基础上，合并了前、侧胸壁广泛弥漫性B线，伴胸膜滑动，考虑诱发了急性肺水肿。视频2肺水肿的超声表现视频来源：作者提供因此，肺水肿可能是患者突发喘憋、氧合下降、听诊双肺湿啰音的原因所在。欲想进一步证实肺水肿，我们进行心脏超声检查。（三）心脏超声检查既往检查左室EF值57%~60%，不存在节段性室壁运动障碍（无心梗病史），左室舒张功能不全I级。本次检查视频3心尖四腔心切面视频来源：作者提供既往检查右房内径31mm，右室30mm，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）约17.5~19.2mm之间。本次检查右房右室内径均明显缩小，TPASE明显增高（31.4mm），提示右心室高动力收缩状态。同时，左室室间隔运动增强，心尖部却几乎不动，结合患者既往无心梗病史，考虑患者诱发了应激性心肌病。图3应激性心肌病和心肌梗死在节段性心肌运动障碍中的差异图片来源：作者提供应激性心脏病
应激性心肌病（Tako-Tsubo），是在心理或生理应激时（惊吓、过度伤心等）产生的急性心功能减退综合征。由于该疾病发生时，左心室局部心肌变薄、膨胀，失去正常运动能力，又被称为心碎综合征、心尖球形综合征、章鱼篓综合征等。虽然同为节段性运动障碍，心肌梗死的运动障碍室壁，是沿着冠脉走形分布的，而应激性心肌病，却以环形分布常见（见图3）。应激性心肌病最常见于心尖部，表现为心尖部环形收缩障碍。也有少数病例发生于基底部或中段。除心理因素外，严重创伤、疼痛刺激、脓毒症、部分抗心律失常药物或镇静类药物，也有诱发应激性心肌病的可能。联合心肺超声整体分析思路
（1）肺超声发现，双肺底局限实变，合并双肺弥漫B线，在依次排除肺栓塞、气胸和大量胸腔积液的基础上，诊断为肺水肿合并肺实变。（2）慢性的左室舒张功能不全、左房增大是肺静脉回流阻力的决定因素，易形成肺水肿。由视频3可见，尽管室间隔运动代偿增强依然掩盖不了心尖不动带来的整体射血减低，右心室的过度收缩（本例为脓毒症应激的结果），导致右心心排出量高于左心心排出量，这个血量差就瘀积在肺循环了，造成肺水肿。如果是首发于左心功能不全，继发肺水肿，继而右心功能不全和下腔静脉扩张固定，这是典型的容量过负荷表现，治疗方向应考虑利尿、脱水。而如果是右心和左心不匹配（本例），右心运动应激增强，把本来并不过负荷的液体，都推进肺里了，造成了局部容量过负荷（即肺内水肿，其他体循环脏器无淤血表现），那么强心就成为了主要方向！参考文献：[1]PuglieseNR,FrassiF,FrumentoP,etal.Prognosticvalueofintegratedcardiopulmonaryultrasoundininpatientswithacuteheartfailurewithpreservedandreducedejectionfractionandwithoutheartfailure[J].EuroHeartJ,,41(Suppl2).[2]ShenM,ChenH,CongY.Combineduseofcardiopulmonaryultrasoundinthediagnosisofpulmonaryedemainpatientswithheartfailure:aretrospectiveanalysis[J].CardiovascDiagnTher.,10(5):-.[3]VallabhajosyulaS,DeshmukhAJ,KashaniK,PrasadA,SakhujaA.Tako-TsuboCardiomyopathyinSevereSepsis:NationwideTrends,Predictors,andOut