转自行之医话
写在开篇的话:本文文章是黄煌老师散在经方医学论坛上的多篇文章的总结,目的是方便大家更好的更系统的去学习和认识桂枝茯苓丸。
1.桂枝茯苓丸治疗肺病
一月后复诊,告诉咳喘大平,未再住院,老人满心欢喜。
桂枝茯苓丸治疗肺病的案例不少。一安徽老者,有糖尿病,咳嗽痰血暗红已数月,排除肺占位,面暗红,舌底静脉迂曲。用桂枝茯苓丸加怀牛膝大黄,其血不久便止。
一中年男子,右胸刺痛数月,检查发现右肺上有阴影,诊断为右上肺陈旧性肺结核,右下肺局限性纤维化伴有肺部感染。其人面部灰暗,眼圈发黑,唇舌暗红,舌下静脉瘀紫。有心脏搭桥手术史。给服桂枝茯苓丸加川芎、丹参、当归,半月后胸痛大减,续用半月,胸闷痛消失,脸色红润。
还有一位慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的患者,两目暗黑如熊猫,嘴唇紫暗,心悸,动辄气喘,甚则晕厥。方用桂枝茯苓丸加甘草、川芎,其中桂枝20克、肉桂10克。另再口服大黄?虫丸。一月后复诊,其脸色由青色转红润,精神明显好转,心慌消失,腹中痞胀减轻。凝血酶原时间由原来8月22日查的41秒减少为18.2秒(正常为11-14秒)。至于用桂枝茯苓丸合大柴胡汤治疗支气管哮喘,我已经多次提及,在此不再赘述。
根据我的经验,桂枝茯苓丸是治疗肺病的又一良方,一是平喘。这种喘,不是中医人常说的风寒束表的肺气郁闭,也不是肾不纳气的虚喘,而是一种瘀血喘。二是治胸痛。这种痛,非痰热结胸,也非寒实结胸,也是瘀血在胸膈。所谓瘀血,用现代的话来说,就是肺循环障碍。
这种状态的识别,主要看面色和舌象,其特征是面红如酒后,紫红或潮红,唇舌紫暗,舌底静脉迂曲充盈显见。有的患者可以出现眼圈发黑、面部皮肤毛孔粗大,以及下肢皮肤干燥脱屑,或浮肿,或足冷如冰。这种状态,前人常称之为“戴阳”,大多需要用肉桂以引火归元。
其实,这就是一种桂枝证,特别是桂枝茯苓丸证。桂枝茯苓丸服用后可以平喘,同时可以改善睡眠、通便、利腰膝等。其原理,就是活血化瘀,改善肺循环,从而改善心肺功能。
2.下肢静脉血栓——桂枝茯苓丸加四味健步汤
毛某,男,51岁。年11月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓,血栓长度20cm,曾在当地住院治疗。医生欲手术去栓,患者畏惧手术,但用静脉抗栓治疗无效。希望服用中药试试。
年5月21日开始服用如下汤方:桂枝10克、肉桂5克、茯苓15克、桃仁12克、丹皮10克、赤芍15克、白芍15克、怀牛膝30克、丹参12克、石斛20克、红花10克。服用两月,复查B超下肢静脉血栓已消失。
静脉血栓绝大多部分发生在下肢,而且多为左下肢,患肢肿胀、增粗、疼痛,发病迅速。其并发症肺梗塞的发病率和死亡率高,据说,美国每年约有至人死于肺梗塞。静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态是下肢静脉血栓形成的三大要素。
长期卧床、外科手术后、肾病、静脉插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、口服避孕药、粗暴按摩、肥胖、高龄等均可成为诱发因素。
本病的治疗,现代医学主要采取抬高患肢,自患肢静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参及小剂量溶栓剂,上述治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者,可考虑行介入治疗。中药治疗一般也使用活血化瘀药。
从中医的角度看,患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓,而有其特有的诊断着眼点。首先,患者是一位体格壮实的中年男子,面色暗红,腹部肌肉比较紧张;第二,左下肢肿胀疼痛,活动时疼痛加剧;第三,既往有痔疮,近日频发。痔疮也是瘀血在下的指征。以上三条,符合瘀血在下的判断。
本案使用的配方由经方桂枝茯苓丸和经验方四味健步汤组成。桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方,有关论述可参见前案。我重点说说本人的经验方四味健步汤。该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。
主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病,其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症,如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。
本方中的这些药物,大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。芍药是经方芍药甘草汤的主要药物,《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”,说药后“其脚即伸”。有趣的是,《朱氏集验方》将此方治疗不能走路,改方名“去杖汤”。
《神农本草经》也说芍药“除血痹”,血痹,都是有疼痛。怀牛膝,《神农本草经》说得更清楚,说“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸”,唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。还有石斛,古代多用来治疗脚弱腰痛的病症。
比如《外台秘要》记载的生石斛酒,用生石斛三斤,牛膝一斤,杜仲八两,丹参八两,生地黄三升,泡酒,用于治疗风痹脚弱,腰胯疼冷。
《辨证录》有一方,名石斛玄参汤,用石斛一两,玄参二钱,水煎服,治疗胃火上冲,心中烦闷,怔忡惊悸,久则成痿,两足无力,不能步履。
现在看来,这些脚弱腰痛的病症,大多是糖尿病引起的,也有的是静脉血栓之类的疾病。经过一段时间临床验证,发现此方效果很好,主要表现为下肢疼痛、麻木、抽筋、浮肿等症状的缓解,有些患者居高不下的血压也能有所下降,有些患者多年困扰的便秘也能解决。
方中的芍药,有赤白芍药两种,习惯认为,白芍以养血柔肝为主,用于肌肉痉挛性疾病为主。赤芍以活血化瘀为主,用于舌质暗紫,或血液粘稠者较多。
我临床往往赤芍白芍一起用,用量根据病情调整。如果疼痛剧烈者,大便干结者,芍药的总量可以达到g。牛膝,有川牛膝、怀牛膝两种饮片,根据习惯,怀牛膝具有补益肝肾的功效,所以,对于腰痛脚弱者,用怀牛膝比较好,量可以用至克。
这个患者的效果还是比较好的,后来随访,在服用中药三月后,血栓已消,局部遗留血栓囊壳,有肿胀感,痔疮未发。余无不适。目前已经停药。
3.一位痴呆老人服用的有效经方
前天从靖江来了好几个索方者。靖江与我的家乡江阴隔江相望,以前要乘轮渡过江,现在有了长江大桥,两地也就连在一起了,两地人也就以老乡相称了。来客一早就来排队挂号,到下午才看到,但也毫无怨言,脸上还有笑容。
其中的一位女士是我的老病人了,她患有严重的便秘,检查发现结肠冗长,结肠袋消失,外科医生建议手术。我给她服用的是柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤,后来居然有了便意,开塞露也可以停用。所以,她介绍了不少消化系统的病人来,而且效果都不错。
这次她来的目的,除了自己看以外,还为她的奶奶转方。老人已经87岁,消瘦,去年冬天房颤发作,后又出现脑梗,至今年春天大都卧床不起,经常胡言乱语。
我当时用的方是柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸与栀子厚朴汤。这位女士告诉我这张方很灵,服用以后,头脑就会清醒,失眠、夜尿频繁、烦躁,说话颠三倒四的现象就减少。但停药个把月后,症状又会加重,再服此方,又会好转。
所以,这张配方也就间断服用的。我没有更方,慢性病还是要守方。这位女士小心收下处方签,笑容满面地走了。
这个反馈信息对我很重要。老年性痴呆是难病,柴胡加龙骨牡蛎汤与桂枝茯苓丸栀子厚朴汤合方对老年性痴呆有效,虽然是近期疗效,而且也只是改善部分症状,但已经是不简单了。这个信息提示我以后可以进一步观察。我的许多经验就是从个案开始摸索的。
柴胡加龙骨牡蛎汤是《伤寒论》方,方证的经典表述为:“胸满,烦、惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”。这都是精神神经系统疾病的部分常见症状,所以,我将此方经常用于抑郁症、恐惧症、神经症以及脑萎缩、痴呆等。桂枝茯苓丸是活血化瘀的名方,老年人瘀血多,尤其是脑血管梗塞患者,多用此方。
栀子厚朴汤只有三味药,栀子、厚朴、枳实,经典方证是“心烦腹满,卧起不安”,这正是焦虑症、抑郁症患者常见的表现,栀子厚朴汤除胀满,抗焦虑,效果好。三方相合,作用面更宽,改善睡眠的效果尤其明显。对于许多老年性痴呆等老年脑病患者来说,睡眠的改善就是其生活质量的提高,不可小视啊。
4.迟到的桂枝茯苓丸
年2月15日,25岁的八一女篮队员王凡因肺梗塞去世。肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断导致的肺组织坏死。引起肺栓塞的常见栓子是深静脉血栓,还可有脂肪、肿瘤栓子和气体等。此病起病急,有呼吸困难、胸痛和咯血等,死亡率极高。
王凡就在医院昏迷23天未能幸免。此病的急症是轮不到我们治疗的,我曾经治疗过一例慢性肺栓塞病人。此人为老年男性,一年数次急诊抢救入院,后用桂枝茯苓丸加川芎、丹参,并服大黄?虫丸等,较好地控制了病情,患者数年稳定。这个患者形体消瘦、面色青黄、眼圈发黑如熊猫眼,口唇紫暗,肌肤甲错,一看就是中医所说的瘀血体质。
我上网看了一下王凡生前的照片,发现她的脸色也偏黄,而且眼圈也发暗,口唇也不鲜红,可见她早有瘀血隐患。我想,如果王凡早点服用中药调理,自己也注意休息,可能就会逃过一劫。但为时已晚,一代女篮骁将,说走就走了!
桂枝茯苓丸是古代的下死胎方,后世的应用范围非常广,特别是日本汉方,将桂枝茯苓丸作为活血化瘀的基本方用于各科临床。我在临床发现桂枝茯苓丸对血栓性疾病有效,不仅是肺栓塞,对心肌梗塞、脑梗塞以及下肢的静脉血栓也有效果。
只是有时需要合方,或合血府逐瘀汤、或合黄芪桂枝五物汤,或合大柴胡汤,或合柴胡加龙骨牡蛎汤,或合大黄?虫丸,或合桃核承气汤,或合本人验方四味健步汤,“病”“人”同调,效果要更好些。
迟到的建议,桂枝茯苓丸。除了对王凡去世的哀悼之外,更希望这点小小的经验,能引起各位网友对体质调理的