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据统计我国约有余万痴呆患者，随着老龄化时代的到来，痴呆的发病率不断增长。通过对老年痴呆研究发现，长期饱受负性情绪干扰是老年人罹患痴呆的重要病因，作者从“木郁达之”理论入手，详细阐述了老年痴呆的病因病机及综合调养方法。从“木郁达之”理论入手，结合老年痴呆中医情志致病机制，发现肝郁是老年人罹患痴呆的重要病因，提出枢机不利、阴阳失调是老年痴呆肝郁致病的总病机，具体表现为：气滞痰瘀，脑髓萎钝；藏血失调，神髓不养；魂不得藏，神不得安。故在中医治法上，应发挥中医整体观念的优势，从中药、针灸、情志、运动方面进行综合调养，以期通过平调枢机、转枢治神、畅情解郁、安魂摄神等方法，恢复厥阴枢机阴阳平衡，进而真正实现“木郁达之”的“达肝”内涵。“木郁达之”源于《素问·六元正纪大论》，为五郁治则之首。当前研究多认为“木郁”即为“肝郁”，而“达之”则为一切可以解除“木郁”的方法。痴呆既包括神经变性型痴呆、血管型痴呆，也包括继发于其他疾病的痴呆及混合型痴呆，临床以认知功能减退、生活能力下降及人格、行为改变等为主要表现，属于中医学呆病的范畴。现代医学发现不良情绪长期刺激是老年痴呆发病的重要因素，其通过心理应激或氧化应激等途径，加速脑神经细胞破坏或凋亡，而中医学亦认为情志内伤是痴呆发病的基本病因之一，故中西医学就情绪因素在老年痴呆病因学中的重要地位已形成共识。气滞诱发痰瘀、肝脏精血亏耗、肝魂不得安达是情志致呆引发“厥阴枢机不利，阴阳失调”总病机的具体表现。因此，治疗肝郁致病的老年痴呆患者，当以调达枢机为要，通过中药平调枢机、针灸转枢治神、调畅情志解郁、运动安魂摄神等方法，实现“木郁达之”的临床应用价值。1木郁在老年痴呆病因病机中的重要地位
1.1木郁推及五脏病理是为“肝郁”之义
古人根据天人相应的理论，对风、热、湿、燥、寒的气运变化经过长期的观察，总结出了五郁治则，即《素问·六元正纪大论》言：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。医家根据五行推演将其用于对人体五脏病变的病因病机解释及中医治法的确立。肝喜条达五行为木，主疏泄，调畅情志，后世医家根据肝这一生理特性和功能将“木郁达之”作为肝系疾病的治疗原则。如《医碥》明确提出“木郁者，肝气不舒也”，《松峰说疫》认为“凡木郁之病……其脏应肝胆”。因此，木郁即为“肝郁”，而对应的“达之”则是解除一切郁遏肝体的病邪、顺应木气升发的治疗措施。1.肝郁是老年人罹患痴呆的重要病因
中医认为长期情绪太过与不及，超出机体的自我调节能力则会诱发疾病，如《灵枢·百病始生》言“喜怒不节则伤脏”。老年人群由于社会职能的下降、亲人的离世、亲情的疏远，感知了更多诸如孤独、失落、忧愁等负性情绪。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，负性情绪的持续会使肝疏泄不及，诱发肝郁。随着生物-心理-社会医学模式的提出和应用，越来越多的学者发现老年痴呆与情绪所致的肝郁证密切相关。如田金洲等将肝郁证作为阿尔茨海默病临床前认知损害的8种常见中医证候之一。乔明琦团队发现肝郁证造模的大鼠会出现去甲肾上腺素、多巴胺及5-羟色胺神经递质的含量改变。李生菊研究亦证实老年痴呆的发病和加重与上述神经递质水平直接相关。故而推测，基于负性情绪形成的肝郁证可能是加速衰老、诱发老年痴呆的重要机制。前期课题组为了验证“肝郁致衰”的假说，进行动物实验研究发现：慢性应激可引起D-半乳糖（D-gal）衰老大鼠下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能相关激素升高、单胺类神经递质含量改变，导致学习记忆能力明显下降。人群调查研究发现：由长期情志异常肝气郁结所致的轻度认知功能障碍（MCI）人群与正常组比较，神经心理学量表测评分值减少，HPA轴过度激活和交感-肾上腺髓质系统异常兴奋；同时联合事件相关电位技术（ERPs）发现，与正常人群比较，肝郁型MCI患者言语和空间工作记忆损伤明显。因此，我们认为处于特殊年龄阶段的老年群体，长期感知负性情绪形成的肝郁之体，是造成老年痴呆的重要病因，《辨证录·健忘门》言：“呆病之成必有其因，大约其始也，起于肝气之郁”。1.3枢机不利、阴阳失调是肝郁致呆的总病机
《医法圆通》云：“一病有一病之阴阳……万病总是在阴阳之中。”阴阳失调是人体疾病发生的根本原因。扩言之，神气为阳，精血津液为阴，阴阳失调具体表现为精气血津液化生及运行功能的异常。足厥阴肝藏血而主疏泄，体阴而用阳，为阴阳之枢机，厥阴枢机通利则肝气条达，若枢机不通，则易致阴阳之气运行乖乱。当前老年痴呆肝郁致病以厥阴枢机不利、阴阳失调为总病机，其具体机制概括为以下三个方面。1.3.1气滞痰瘀，脑髓萎钝脑居颅内为髓海，赖脾胃运化之水谷精微充养，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”肝气条达能汲水谷精微以溉周身筋骨，上济脑窍，则脑髓充而神得安。肝疏泄不及，肝阳不能助三焦气化，致津液输布异常、酿痰生瘀，《杂病广要》言“大抵气滞则痰壅”，《血证论·吐血》曰“气结则血凝”。然《医述·卷十一·杂证汇参》言“脑髓，清者灵，杂者顿”，痰瘀浊邪为患日久，或扰乱脑神清明，或导致脑髓不养，发为痴呆。《辨证录·健忘门》云：“人有气郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不记忆，此肝气之滞”。
1.3.藏血失调，神髓不养中医将人的意识、思维、情感归属于狭义之神的范畴。神功能正常的表达依赖血的滋养，《灵枢·营卫生会》言：“血者，神气也”，《灵枢·平人绝谷》指出：“血脉和利，精神乃居”。肝藏血有度能稳定血量，是“神”发挥认知功能的重要保证。通常情况下，肝气和则枢机阴阳平衡，血脉通利，神志安和，若肝郁则枢机不利，阳气不达，阴血不藏，神失所养，记忆渐消。此外，由于肝、肾为母子之脏，精血同源，肝、脾二脏藏血、统血互助，若枢机不利，最易传变脾肾两脏。而脑髓、元神离不开脾肾精血的滋养，《灵枢·经脉》言：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，故肝郁日久，往往会通过影响脾肾两脏而使脑窍失养，加快痴呆病情的进展。
1.3.3魂不得藏，神不得安“五神”是中医学揭示认知过程的理论基础，其认为神、魂、魄是人体通过意、志、思、虑、智认识客观事物动态过程的物质基础和原始动力。《人身通考·神》言：“阳神曰魂”，肝为阳脏主藏魂。现代认知心理学研究发现，肝魂能够把控知觉反应的速度，具有提取、输出信息的生理内涵，主要体现在思维的发散、逻辑与创新等方面。肝气和则反应灵活，思维灵敏；肝气郁则会影响肝主魂的功能，或直接影响“神”的功能，出现思维固化、反应迟钝、学习效率下降，或通过神、魂、魄之间的相互作用引发妄想、幻听、失眠等精神症状。临床发现，老年痴呆患者除了认知衰退的症状外，往往伴有一定程度的精神行为异常。
综上，老年人肝郁枢机不利引发的阴阳失调是致呆的总病机。阴阳失调则气道郁滞，津液不归正化，痰瘀自生。《灵枢·五癃津液别》中言：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化。”阳郁损伤阴血，伤及血脉营卫，造成肝藏血失职而出血，如《灵枢·百病始生》言：“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”，日久病及脾肾二脏；肝阳魂动不安，盗耗五脏阴精血气，亦能出现五脏藏神失职的情志异常，如痴呆常见《景岳全书·杂证谟》中“而或以郁结，或以不遂，或以思虑”精神症状。因此，在治疗上若要消解肝郁之证，首应以调达枢机为要，综合运用各种方法以促进阴阳平衡。“达之”与老年痴呆治法
.1“达之”的释义
《黄帝素问直解》明确指出“木郁达之”中的“达”为“通达”之意，是临床治疗肝郁的重要原则。随着“木郁达之”在临床中的应用，越来越多学者发现“达之”不应局限于王冰提倡的“吐”法，也不能受限于张锡纯提出的“散”法，而应包括能使“木郁”解除的各种方法，正如《吴医汇讲》云：“从其性，适其宜，而致中和，即为达道”。因此，针对肝郁致枢机不利的总病机，运用中药平调枢机、疏达肝气，配合针灸转枢调神，同时兼顾情志与运动指导，形神同调辨治老年痴呆。如此，厥阴之阴阳则在调枢、转枢、解郁、摄神的基础上得到逐渐恢复，实现“达肝”的最终目的，进而有效缓解痴呆病情。.“达之”的具体应用
..1平调枢机的中医药物治疗中药可多靶点、多途径的作用于人体，是当前防治老年痴呆的重要手段。针对由于肝郁枢机不利诱发的老年痴呆患者，应运用中药平调厥阴阴阳，使机体脏腑功能协调、气血流畅，通过枢机得运以健脑益智。当前的临床药效研究发现，逍遥散类方、柴胡汤类方、乌梅丸等方剂，能有效改善老年痴呆认知神经功能。如仲海红等认为七情内伤可导致肝胆气郁，枢机不利，三焦决渎失司，促使痰浊、瘀血的生成，阻碍精气血津液的化生，以致神机失用而生呆病，故治疗宜小柴胡汤调运枢机；吉跃进等认为乌梅丸能够平调厥阴枢机，常用于治疗因肝主疏泄与藏血功能失职所致的神经及精神类疾病；马春林等和娄勍等发现，逍遥散类方具有调节神经递质、抗氧化应激、抗炎、保护神经元等作用，能有效改善肝脾不调型痴呆患者的简易精神状态评价量表及长谷川氏痴呆修改量表等的评分，提高认知功能。
..转枢治神的针灸疗法针灸治疗已被证实具有保护神经系统、改善认知能力的作用，是治疗老年痴呆的有效手段。厥阴肝经之脉行于人身内侧之中线，《伤寒论·厥阴病脉证并治》曰：“阴阳气不相顺接便为厥”，六经病理传变亦自厥阴从阴出阳，故厥阴为枢，主司一身阴阳之气的运行，而情志异常直接导致肝郁，使枢机不利，造成阴阳的失调，脏腑气运郁滞，痰瘀丛生，日久脑窍神机失清。针刺治神，必以转枢为要，如《读医随笔》所说：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，使得调畅而不病。”故本病除了选用水沟、内关、四神聪、风池等治疗痴呆的常用穴位以健脑复智外，还应通过针刺肝经背俞穴肝俞、募穴期门以及俞穴太冲以调运肝脏气机，并加用膻中、内关通达全身气机，助肝气协调通达，最终实现疏肝解郁、运转枢机目的。如此，则神安无扰，气畅神和。
..3畅情解郁的心理调护疗法研究表明，情志心理干预可有效改善中老年痴呆患者的精神症状、提高治疗的依从性、生活质量和家庭功能，故应在给予药物、针灸等治疗方法的同时，对患者进行心理调护。现代医家在古人祝由、五志相胜法、移情易性法等疗法的基础上，根据当前的生活方式，总结出诸多畅情养肝的方式。如音乐疗法能够稳定患者情绪，是辅助痴呆治疗的较好非药物疗法。五音疗法可以调整相应脏腑气机而调畅情志，如肝郁患者多听《胡笳十八拍》等有助疏肝。此外，医生及其患者家属都应给予情绪安抚，正如《灵枢·师传》言：“语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，通过交流避免肝郁的产生。
..4安魂摄神的运动辅助疗法运动有助于增加脑和认知功能储备，是延缓痴呆发生和发展的重要非药物手段。目前常用的运动方式有骑自行车、慢跑、行走、打太极拳等。太极拳动作轻柔、节奏缓慢，不受年龄、性别、场所、天气、道具等限制，深受中老年人的喜爱。太极拳秉承道家“天人合一”的精神理念，要求在实现身体畅达的同时完成情感的释放和心理的宁静，是安魂摄神的体现。此外，太极拳中屈伸、俯仰、扭转等动作，对舒展肝阳升发之气有重要帮助，如《道德经》言：“孰能浊以静之徐清，孰能安以动之徐生。”通过形体导引使全身之气趋于柔和、沉静，柔中有刚、生机不息，有助于涵养肝体，畅达肝气。现研究发现太极拳有利于大脑皮质的兴奋和调整，可促进老年人记忆力、执行功能、反应力等认知功能的恢复。故建议病患坚持太极拳锻炼，促进肝的升发功能，达到形与神俱、健脑益智的目的。
3小结
随着老龄化随着老龄化时代的到来，痴呆的发病率不断增长，且痴呆一旦确诊则呈进行性进展，严重危及患者生命。据统计我国约有余万痴呆患者，故亟需采取有效手段对其进行防治。通过对老年痴呆研究发现，长期饱受负性情绪干扰是老年人罹患痴呆的重要病因，肝郁之体的形成可使厥阴枢机不利，阴阳失调，这是疾病发病、传变的关键。因此，为了杜绝肝郁引发的气滞痰瘀、肝血失养、肝魂被扰等病机变化，借鉴医史古籍和近现代研究成果，总结出平调枢机的中医药物治疗，转枢治神的针灸疗法，畅情解郁的心理调护疗法以及安魂摄神的运动辅助疗法，以期通过恢复厥阴阴阳失调下的气、血、魂平衡，真正实现“木郁达之”的“达肝”内涵，进而为临床医生治疗老年痴呆情志致病患者提供思路和指导。编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》01年第1期，查看整期内容