每周一题神经内科
第22期
#上期答案#
第21期内科学
（1）肺癌伴胸腔积液（右侧）
（2）①漏出液积液：充血性心力衰竭；肾病综合征；肝硬化；缩窄性心包炎。②渗出性积液：结核性胸膜炎；类肺炎性胸腔积液；恶性肿瘤侵犯胸膜所致胸腔积液。Light标准，列举渗出性、漏出性胸腔积液的疾病
1)胸水蛋白/血清蛋白＞0.5；
2)胸水LDH/血清LDH＞0.6；
3)胸水LDH＞血清LDH正常上限值的2/3；
符合以上3条中任何1条即可诊断为渗出液，反之为漏出液。
本周题目
神经内科
患者女，77岁，主因“言语障碍1月余，精神行为异常半月余，加重伴肢体活动不利1周”收入院。
现病史：1月余前患者无明显诱因突然出现言语障碍，表现为说话时容易出现口吃，症状逐渐进展，数天后出现用词混乱，比如将“叠被子”说成“将被子关上”，将“人瘦”说成“人细”。医院就诊，行颅脑MRI示“左侧顶颞叶异常信号，考虑亚急性脑梗死”。医院以“脑梗死”治疗后，症状较前加重，表现为不能言语，偶尔能发出声音，但无法与他人交流。遂医院，行脑电图示轻度异常，按“脑梗死”治疗后，症状仍不缓解。半月余前出现精神行为异常，表现为睡眠减少，整夜不睡，常于夜间坐起，同时伴有四肢不自主小动作，如撕扯衣服等，医院曾予“右佐匹克隆”治疗，但效果欠佳，且家属诉患者出现严重的幻觉，躁动，大小便失禁。约1周前出现右上肢屈曲强直，但尚可活动及行走，症状逐渐进展，四肢活动愈加不灵活，且精神症状较前加重，对周围反应淡漠，情感反应异常，无法交流，睡眠减少，每次睡眠时于坐位持续1-2分钟后即转醒，无法自主进食，大小便需家人主动询问，入院当天突然不能自行下地行走。现为求进一步诊治收入院。病来饮食及睡眠差，近期体重未见明显下降。
既往史、个人史、家族史：高血压病史10年，血压最高达/80mmHg，平素口服“缬沙坦胶囊”，未规律监测血压。冠心病病史4年，平素口服“氯吡格雷”治疗。20多年前因脂肪瘤行手术治疗。个人史及家族史无特殊。
入院查体
体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg，心、肺、腹查体未见明显异常。神经系统查体：觉醒状态，缄默，无自主言语，疼痛刺激无躲避反应，查体不能配合。眼球向各方向活动尚可，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟及额纹对称存在，伸舌张口均不配合。右利手，四肢可见自主活动，肌力检查不配合，右上肢屈曲痉挛，右上肢肌张力增高，左上肢肌张力尚可，双下肢肌张力升高，右下肢为著。共济及感觉检查不能配合。双侧肱二头肌反射对称活跃，双侧膝腱反射稍减弱。双侧病理征（-）。脑膜刺激征（-）。
入院前辅助检查
头颅MR（外院）：1.左侧顶颞叶异常信号；2.双侧额顶叶多发缺血灶；3.颅脑MRA符合中重度动脉粥样硬化样改变。
入院后辅助检查
1.生化21白蛋白：39.5g/L↓，葡萄糖：7.04mmol/L↑；
2.感染四项抗丙型肝炎病毒抗体：1.83S/CO↑；进一步查丙型肝炎病毒RNA测定未见明显异常。
3.DIC全项活化部分凝血活酶时间：24.1s↓，活化部分凝血活酶时间比率：0.85↓，D二聚体：ng/mL↑。
4.血清同型半胱氨酸：22.00umol/L↑；
5.肿瘤标志物：神经元特异烯醇化酶：25.76ng/ml↑；
6.糖化血红蛋白(快速法)糖化血红蛋白：7.0%↑；多次监测患者空腹血糖，均大于7.0mmol/L。
7.全血细胞分析、血沉、尿常规、神经抗原谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、自身抗体谱、心磷脂抗体、C-反应蛋白、免疫8、贫血组合、甲功7项、便常规等未见明显异常。
8.脑脊液相关检验：脑脊液生化、常规、结核菌检测、隐球菌检测、细菌及病毒检测等均未见明显异常。外送自身免疫性脑炎及副肿瘤相关抗体示：CSF谷氨酸受体（NMDA型/转染细胞）抗体阳性+++，血清谷氨酸受体（NMDA型/转染细胞）抗体阴性，余抗体未见明显异常。
中国疾病预防控制中心查脑脊液14-3-3蛋白示：阳性。
9.血液PRNP基因序列分析示：1.与标准序列比对序列未出现突变2.位氨基酸多态性为M/M型3.位氨基酸多态性为E/E型。
10.头颅MR增强（因患者躁动，有伪影）：DWI上左侧额叶、顶叶、颞叶皮质、左侧基底节区尾状核头部、右侧颞叶、顶叶皮质呈稍高信号可能大。
11.脑电图：在发作间期，清醒期全导以低-高波幅慢波为主（δ和θ，以δ为主）、复合低-高波幅尖波；有时全导广泛性同步出现周期性双相波、有时为三相波，时间间隔为0.5-0.8s。左侧明显，额、中央、顶区尤甚。
Q
1.你认为最可能的诊断是什么？
2.该病的治疗及预后如何？
答案详见下期~
敬请