病例介绍患者，男，64岁，体型消瘦，既往少量饮酒，因「胸痛18月余，发热1周」于-07-29入院。患者入院前18月出现咳嗽咳痰，无咯血，无胸痛胸闷等不适，医院查肺部CT：肺部占位。-01-07行胸腔镜下左上肺切除术+纵隔淋巴清扫术，病理：周围型中分化鳞状细胞癌，术后予化疗4次(具体方案不详)。-07出现上腹部疼痛，伴反酸，医院行胃镜检查：糜烂性胃炎，予制酸护胃治疗，上述症状无明显改善。1周前出现发热，最高体温39.3℃，伴咳嗽咳痰，无畏寒寒战，无咯血，来我院就诊。查胸部CT：「左上肺叶切除术后、化疗」后复查所见。右上肺炎症，双肺散在纤维灶。右肺多发小结节。双侧支气管炎，左残肺及右肺气肿(右上肺巨大泡)，气管扩张。心包少量积液。左侧胸腔少量积液(图1)。于呼吸科住院治疗，行支气管镜检查：支气管镜所见范围很多脓性痰液，予哌拉西林他唑巴坦针抗感染，期间检查发现患者肝功能异常、肝脾大(图2)，为进一步诊治，拟「肝脾肿大待查」转入我科。图1图2患者入院后检查如下，血常规+CRP：WBC2.99*/L，E11.9%，HGBg/L，PLT81*/L，CRP33.9mg/L；生化：ALB23.2g/L，GLB31.7g/L，ALTU/L，ASTU/L，GGTU/L，ALPU/L，LDHU/L；CD.6*/L，CD.2*/L；ANA1:；IgG16.3g/L；真菌G+GM、PCT、ANCA、肿瘤标志物、传染病四项等检查无异常。患者入科后仍持续发热，患者发热伴肝脾肿大是一元论？还是二元论？08-04肺泡灌洗液细菌+真菌培养回报找到丝状真菌菌丝，鉴定结果为小鬼伞属。考虑患者CD4及CD8均低下，肺部CT示右上肺炎症，常规抗感染效果不佳，予加用伏立康唑抗真菌，患者体温逐步恢复正常，发热首先考虑肺部真菌感染。发热伴肝脾肿大需重点排除血液系统疾病，遂行骨髓穿刺+活检。骨髓涂片：涂片粒系增生为主伴中毒性变，嗜酸性粒细胞比例偏高，考虑反应性骨髓象，请结合临床。骨髓流式：未见明显异常原始细胞或淋巴瘤克隆。嗜酸粒细胞明显增高，但表型尚可。淋巴细胞显著降低。骨髓检查未见明显异常，肝脾肿大原因仍未明确，与家属沟通后行肝穿刺活检，病理：小叶结构保留，小叶内散在多处点灶状坏死，伴肝细胞融合性片状坏死，部分区域肝血窦扩张充血伴星状细胞增生，伴肝细胞脂肪变性(5%＜F＜33%)。门管区轻-中度炎症伴中度界面性肝炎，较多淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，网染及Masson显示纤维组织星芒状增生。CK7及CK19显示门管区小胆管增生活跃。免疫组化染色结果：CK7(胆管上皮+)、HBsAg(-)、HBcAg(-)、CK19(胆管上皮+)、CK8/18(+)、CD34(血管+)。诊断意见：CH-G3S1-2。备注：结合临床HA-EV(-)，有化疗病史，考虑药物性肝炎(DILI)可能，或静脉流出道阻塞性病变(图3)。图3进一步完善门静脉CTV未见明显肝脏流出道阻塞(图4)。图4患者相关检查已完善，肝脾肿大原因还未明确：血液系统疾病？代谢性疾病？肿瘤浸润？药物性？下一步检查？患者肝脏常规病理未提供有价值信息，与病理科沟通予加做免疫组化及EBER染色，免疫组化染色结果：CD3、CD5、CD79a、CD20、CD45RO无异常表达。分子检测结果：EBER(肝窦内淋巴细胞+)。提示EBV感染可能(图5)。图5遂查血EB-IgM(-)，血浆EB-DNA(+)。骨髓活检：骨髓增生大致正常，三系可见，嗜酸粒细胞增多，请结合临床。分子检测结果：EBER(+)(图6)。图6进一步完善PET/CT排除肿瘤性病变，结果：1.胸腔镜下左上肺切除术+纵隔淋巴清扫术后、化疗后改变，左肺上叶术后缺如，术区未见明显复发征象。双侧肺门、纵隔内多发炎性淋巴结可能，建议密切随访。残余双肺叶多发小结节，FDG代谢未见增高，首先考虑增殖灶，建议半年CT随访。2.肝脏内未见明显异常FDG代谢增高灶，请结合临床随访。肝硬化、脾肿大，门静脉高压。脂肪肝。胆囊炎(图7)。图7考虑「EBV+淋巴组织增殖性疾病(EBV+lymphoproliferativedisorders,EBV+LPD)」可能，予抗病毒治疗，嘱血液病科门诊随诊。病例讨论EBV为人类疱疹病毒4型，一旦感染终身携带。原发性EBV感染中，EBV感染B细胞，受EBV感染的B细胞表达特异性的抗原，从而被机体NK细胞或者特异性杀伤T细胞清除。某些特殊情况下，如NK/T细胞功能缺陷或者免疫抑制患者，可以发展成为淋巴组织增殖性疾病。EBV+淋巴组织增殖性疾病分为增生性、交界性和肿瘤性三个阶段，需要依据3个重要问题(患者血浆EBV-DNA拷贝数是否阳性；是否有获得性免疫缺陷；EBV感染的主要靶淋巴细胞是B/T/NK细胞中的哪一种)进行诊断和鉴别诊断。该类疾病无特异性化疗药物，临床上首选抗病毒治疗、对症支持治疗或相对温和的化疗方案(VP16和门冬酰胺酶等)，或造血干细胞移植术，大部分病例反复惰性病程。少数病例发展迅速，由于病变累及多个系统，会出现多器官功能衰竭、DIC等严重并发症。作者：虫爸单位：医院感染病科投稿及转载：lijing1dxy.cn图文：肺克不克肺题图：站酷海洛预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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