前不久，一个9岁的男孩早上起床后一切如常，10点左右吃饭时突然右侧胸痛、气憋、呼吸困难，医院检查，发现“右侧大量胸腔积液”遂转诊来到市妇幼院儿科就诊。
患儿来院时面容痛苦、面色发黄、身体蜷缩，儿科医生检查发现：患儿右肺叩诊呈实音，双侧呼吸音不对称，右下肺呼吸音消失，四肢甲床苍白，胸痛、气憋、呼吸困难，胸片显示大量胸腔积液——儿科危急重症。
按流程紧急启动儿科危急重症救治应急预案，儿科主任刘平定现场指挥，邀请外科会诊后第一时间考虑：急性胸膜炎？急性肺损伤？胸部外伤？肿瘤？再三追问患儿及家长确定无胸部外伤史。带着疑问急行胸部CT及骨三维重建检查，提示右肺肺炎，右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全，右侧第6肋骨异常。
B超探查提示：右侧胸腔积液，最大深度75mm
行胸腔穿刺术，抽出约ml血性胸水，多次复查血常规提示血红蛋白进行性下降，须开胸探查明确出血部位及胸前闭式引流，医院进一步诊治。医院给予闭式引流处理，抽取血性胸水，完善相关检查，进一步排除结核感染、肿瘤，确诊为：骨性类外生骨疣相关性血胸，行手术治疗后好转。
其实患儿就诊时胸骨三维重建中已提示第6肋骨异常改变！
血胸常由胸部创伤引起，儿童少见，也可因炎症发展如脓肿和结核侵袭血管所致。先天性畸形（包括肺隔离征和胸膜下肺动静脉畸形）可引起复杂性血胸。血胸偶可为胸部肿瘤、肋外生骨疣和出血体质的临床表现。自发性血胸可见于新生儿和年龄较大的儿童，但骨性类外生骨疣相关性血胸极为罕见。
骨软骨瘤或外生骨疣均为两端有软骨的长骨上的良性骨性赘生物。肋外生骨疣多为不对称性出现，但极少引起包括血胸、气胸和胸膜、肺、膈肌或心包损伤在内的胸内并发症。肋外生骨疣引起自发性血胸，可能是由于外生骨疣和胸膜间长期的摩擦，使得胸膜血管显著扩张、破裂所致。
先天性多发性外生骨疣（HME）以及实性肋外生骨疣，为肋外生骨疣的两种不同类型。HME为常染色体显性遗传病，外生骨疣常见于四肢的长骨。HME患者的生长可能会受到限制，使得四肢长度不成比例，身材矮小。实性类外生骨疣患者则表现相反，外生骨疣常为不对称性生长，无家族史。
骨软骨瘤常见于儿童或少年期，进入青春期后则停止生长，但患者在成年期后仍可发病。患者接受术后应定期随访，以防止血胸再发。
该病例临床从复杂问题简单化角度考虑：患儿急性起病、右侧胸腔出血、否认外伤引起，胸骨三维重建发现“花椒树干上的刺一样（如上图）”外生骨疣向伸向胸膜，故考虑自带“匕首”刺穿了胸膜；从复杂问题疑难化角度考虑：血性胸水原因待查，外伤、感染、肿瘤一步一步查起，从开始到诊断也得十天半月。
因此临床思维如何建立，医生需要从哪方面不断追问病史，详细的查体，要结合自己的理论基础不断扩展知识面，同时还要有大胆思维、决策能力，才能更快成为一名合格的白衣天使。
作者简介本文作者系渭南市妇幼保健院儿二科住院医师孙翠红，毕业于延安大学临床医学专业，从事儿科工作五年余，擅长小儿呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病等的诊治。
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许浩峰
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田婷
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孙慧璞
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