红斑狼疮有亚急性红斑狼疮(或称盘状红斑狼疮、皮肤型红斑狼疮)和系统性红斑狼疮(SLE)两种不同类型。前者只局限于皮肤的病变,没有内脏的损害;后者则是一种多系统、多脏器损害并伴有多种免疫学异常的自身免疫性疾病。本病多见于青壮年女性;起病方式不一,既可急性或暴发性起病,亦可呈慢性、隐匿性发病。中医病名统称为“蝶疮流注”。
中医治病当然要讲求辨证论治,这就要首先明确红斑狼疮的病因病机是什么。近代医家普遍认为,本病是因先天禀赋不足,感受外邪热毒,或内有蕴热,化生热毒,攻注肌肤,或损伤脏腑所致。如吴圣农教授认为“本病是先天肝肾不足而致内生阳毒邪火,气血阴阳之机失常,故肾阴亏虚为本病之本,邪毒亢盛为本病之标”。《赵炳南临床经验集》指出:“本病发生多由于先天禀赋不足,或因七情内伤,劳累过度…致阴阳气血失于平衡,气血运行不畅,气滞血瘀,经络阻隔为本病的内因;另外,多数患者与曝晒于强烈日光有关…所以外受热毒是本病的条件,热毒入里,燔灼阴血,瘀阻经脉,伤于脏腑,蚀于筋骨则可以发病。”“热伤血络,血热外溢,凝滞于肌肤,则见皮肤红斑;毒热凝滞,阻隔经络,则关节肿痛;毒热内攻犯脏,则五脏六腑均可以受累。”“在治疗法则上以益气阴,调气血,活血化瘀通络,治其本;清热解毒,补肝肾养心安神,治其标”。这是非常精辟的总结,作者将这一治疗原则作为治疗本病的总纲,然后用以下的临床特点作为目,纲举目张,分而治之。
一、皮肤型红斑的治疗
1、皮肤红斑的治疗
以下图片来自吕新亮主任医师治疗的患者
皮肤红斑主要的病机是热壅血络,脉络破损,血凝肌肤。法当清热凉血,活血化療。但血热和血瘀亦有孰轻孰重之别。红斑色泽鲜艳者为血热甚于血瘀,应侧重于清热凉血。处方中应重用连翘、牡丹皮、水牛角、白花蛇舌草、梔子、紫草、大黄等,常用方剂如清瘟败毒饮、清营汤、凉营清气汤(丁甘仁方)。自拟处方如下:
白花蛇舌草20g,连翘20g,牡丹皮20g,栀子10g,水牛角15g,熟大黄10g,紫草15g,生地黄15g，赤芍20g,红花10g,荜澄茄12g,小茴香6g
红斑色泽紫暗、色素沉着较为黯黑者为血瘀甚于血热,应侧重于活血化瘀。处方中应重用水蛭(或土鳖虫)、桃仁、红花等,常用方剂如大黄蛰虫丸加减方:
金银花20g,连翘20g,牡丹皮20g,半枝莲20g,熟大黄10g,土蟞虫10g,水蛭6g,桃仁10g,红花10g,赤芍20g，王不留行15g,荜澄茄12g。
一般用药3~6个月,皮肤红斑,尤其是颜面红斑可有明显改善。
手指及掌跖的红斑处理起来是比较棘手的,患者往往同时具有雷诺征阳性的表现。除了按上述原则进行治疗外,还应加入少量桂枝、白芥子,以调和营卫、温经通络。
二、发热的治疗
发热是系统性红斑狼疮常见的临床症状。持续性的高热不退,往往是该病病情活动或继发感染的表现。单纯地依靠中药治疗是不可靠的,必须使用大剂量的激素和广谱抗生素来控制病情。比较常见的是大量使用激素后患者出现的低热,持续不解,与此同时,患者常有手足心热、烦躁不宁、自汗盗汗、失眠多梦等症状,这是使用激素以后造成阴阳失调的典型证候。使用滋阴凉血、养心安神法,不仅可以退热,更能有效地对抗激素引起的副作用。常用的处方有栀子百合汤
生栀子12g,莲子心10g,牡丹皮20g,知母12g,百合15g,五味子10g,山茱萸12g,生龙骨30g,炒枣仁30g,生地黄15g,吴茱萸5g,甘草6g。
三、蛋白尿的治疗
肾脏的损害是系统性红斑狼疮内脏损害中发生概率最高的。治疗狼疮肾最主要的难题就是如何控制蛋白尿。我们过去得到的经验是,必须在治疗本病总的原则下突出活血化療、突出收敛固摄的治疗法则。采用五子衍宗丸加减虽然也可收到一定效果,但其固摄的作用还是远远不够的,必须在此基础上增加桑螵蛸、金樱子、莲须、芡实等收涩药物,才能有显著成效。活血化瘀能够增加肾脏的血流量,改善肾功能,间接控制蛋白尿的渗出。如果小便中出现的红细胞或潜血比较多,可以暂时不用活血化瘀药,改用茜草、茺蔚子、三七等和血止血的药物,但最终还是要过渡到使用桃仁、赤芍、红花等活血化瘀药物,才能增加疗效。然而,这样的治疗方法也并非能立竿见影。控制蛋白尿是个难题,只要耐心坚持,一般3~5个月多数患者会有明显改善。
四、血小板减少的治疗
狼疮患者出现血小板减少的情况并不少见,有些患者血小板经常减少到5.0×/L以下,那就具有一定的危险性,必须设法改善这种局面。单纯地增加激素的用量在往是无济于事的,考虑到血小板减少的原因,一是体内有抗血小板的自身抗体;二是自身的骨髓造血功能受到抑制。用中西医结合的观点加以辦证,我们认为,前者应该采用清热解毒的方法来削弱自身抗体;对于后者则应该采用补肾养血的方法来改善骨髓的造血功能。我们常用的方剂为益气增髓汤:
黄芪20g,贯众15g,蚤休20g,当归15g,熟地黄20g,西洋参6g,山萸肉12g,苋丝子20g,鸡血藤20g,吴茱英5g,甘草6g,三七粉6g(冲服)
如果血小板减少到5万以下,可静脉注射人体免疫球蛋白3~7天,每次16g左右,待血小板总数提高到5万以上,加服以上中药则更为安全有效。
五、肝损害、心功能不全的治疗
SLE患者肝功能不正常的概率较小,预后是比较好的。一般服用中药1~2个月都会得到康复。白芍总苷对此类肝病确实有效,但我们认为服用中药汤剂比单纯服用白芍总苷效果更为快捷。我们使用的方剂是一贯煎加清热解毒药贯众、大青叶,同时应合用白芍、五味子。白芍的用量为20~30g。
SLE合并有心肌损害的患者比较少见,但此类患者的心功能一般都很差,病情多比较严重。其临床表现为动则心悸而喘,全身极度虚弱无力。其主要病机是热毒攻心,中气不足,肾不纳气。治疗法则应是清热解毒、益气养心、补肾纳气。我们常选用补中益气汤为主,适当加入清热解毒、补肾纳气的药味。应注意重用参、芪以补益中气;补肾纳气则重用补骨脂、巴戟天;如有条件可加用冬虫夏草或蛤蚧,效果更佳。
SLE也可以合并有浆膜炎,如心包积液或胸腔积液等。但一般来说,这些积液多是少量的,如果出现明显的压迫症状,应按照中医的痰饮证加以辨证论治。
六、脱发、乏力、月经不调的治疗
以下图片来内蒙古武警总队中医科住院患者
脱发、乏力、月经不调也是SLE常见的并发症,这充分反映本病本虚标实的一面,本虚即气血亏虚。SLE出现月经不调主要是经期短、月经量少,甚至可以停经或闭经。这些都是衡量患者整体状况的重要指标。治疗法则当需气血双补,以八珍汤为主,但也不能忽略清热解毒、补益肝肾。如果能够灵活掌握以上治疗红斑狼疮的纲和目,中药治疗该病获得全面缓解是完全可能的。
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