医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第26期答案
病史回顾：
患者男，49岁
患者男，67岁，因“胸闷气促半年”于年6月22日入院。患者诉半年前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后明显加重，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无乏力、盗汗等不适，患者于.6.9至6.19医院住院治疗，拍肺CT示左侧胸腔大量积液，予以胸腔置管引流，抗感染治疗，后疑诊结核，转我院。体格检查：左下肺呼吸音低，叩诊浊音，余无阳性体征。既往史:自诉先天性右肾缺如，年因左肾结石、左肾积水行手术治疗；否认肺结核、糖尿病等病史，吸烟史。
辅助检查：外院胸水以淋巴细胞为主渗出液，ADA一次24u/l，一次22u/l，细胞学未见肿瘤细胞。血常规正常，生化正常，尿液分析正常。HBV,HCV,HIV,梅毒均阴性。ESR40mm/H，hcrp正常，肿瘤标志物正常，抗核抗体谱正常，甲状腺功能正常，D-Dimer正常，凝血功能正常，痰STB阴性3次，TBDNA阴性，心电图窦性心率，ST段改变，TB-Ab阴性。胸水生化：氯.8mmol/L、总蛋白38.0g/L、葡萄糖5.38mmol/L、腺苷脱氨酶16.8U/L、乳酸脱氢酶u/l，胸腹水常规检查：黄色微浑、李凡它试验阳性(2+)、细胞计数×10^6/L、淋巴细胞优势（比率70%），TB-Ab阴性，CEA0.87ng/mL、AFP0.72ng/mlSTB（-），TBDNA（-）Xpert未检出MTB，细胞学见多量淋巴细胞及少许间皮细胞，未见肿瘤细胞。PPD强阳性，T-SPOT阳性。
患者起病时胸部CT为外院胸部CT（未保留无法提供原片）主要为左侧大量胸腔积液，双肺肺气肿，左上肺少许结片条索影。
入院时.6.23彩超提示左侧胸腔积液，前后径约5.4cm：
病史小结：
老年男性，慢性病程，胸闷气促，无发热
体格检查左侧胸腔积液体征，余无异常
胸部CT肺气肿左上肺少许结片影，左侧大量胸腔积液
PPD强阳性，T-SPOT阳性，肿瘤标志物等其他常规检查均正常
胸水以淋巴细胞为主渗出液，ADA在16.8U/L-24U/L之间，细胞学未见肿瘤细胞。
这是临床中最常见的胸腔积液鉴别诊断，渗出液最常见病因为结核性胸膜炎和恶性胸腔积液，患者左上肺少许结片影（上肺为结核好发部位，需考虑结核），PPD强阳性及T-SPOT阳性支持结核感染，淋巴细胞优势渗出液符合结核特点，然而胸水ADA24U/L＜常规结核性胸膜炎胸水ADAcutoff值40U/L不支持结核性胸膜炎，然而有研究胸水ADA＞21.4u/l诊断结核性胸膜炎敏感性88.2%，特异性86.4%（Thorax），同样有研究提示年龄、BMI、吸烟是影响胸腔积液ADA值的独立危险因素，年龄越大、BMI越低、吸烟的结核性胸膜炎患者中胸水ADA更低（中国防痨杂志，，37（6））。患者为老年人，有吸烟，故可能引起胸水ADA低，但毕竟患者胸水ADA＜40u/l，仍然强烈建议患者完善内科胸腔镜胸膜活检明确诊断，但患者签字拒绝，要求诊断性抗结核治疗，故于.6.24给与HRZE诊断性抗结核治疗，并引流胸水，.6.28胸腔无胸水后复查胸腔彩超提示左侧胸腔少量积液（D=1.2CM),诊断性抗结核治疗有效，临床诊断结核性胸膜炎，遂于.6.30出院，出院后给与2HRZE/10HRE方案抗结核治疗，定期门诊复诊。
抗结核治疗1月后复查胸部CT左侧胸水基本吸收提示抗结核治疗有效
抗结核治疗半年，病情仍然稳定，左侧仅遗留胸膜肥厚黏连（按WHO指南半年无症状，影像学稳定，符合临床治愈标准可停药）
然而。。。。。。抗结核治疗9月常规复查时，左侧胸水突然增多
分析：
虽然患者PPD强阳性，T-SPOT阳性，左上肺少许结节灶，左侧胸腔积液以淋巴细胞为主渗出液，ADA24U/L,且抗结核治疗胸水完全吸收，症状缓解，病区稳定9月余，但抗结核治疗9月突发胸水增多，需重新质疑结核性胸膜炎诊断
仔细分析患者抗结核治疗9月后胸部CT，患者左侧胸腔积液，伴左侧胸膜呈齿状不规则增厚，部分呈驼峰样增厚，影像学符合胸膜间皮瘤表现！
需积极取病理明确诊断
可选择CT引导下经皮增厚胸膜切割针穿刺活检；或内科胸腔镜胸膜活检；或COPE针经皮闭式胸膜活检
经沟通后，患者住院完善内科胸腔镜胸膜活检，
.4.1内科胸腔镜
胸腔内可见肺组织部分卷曲包裹粘连，分隔，行胸膜粘连松解，胸腔内可见视野（约2-9肋）脏、壁层胸膜部分粘连，分隔，壁层胸膜血管散在分布，膈面下胸壁散在可见大小不一小结节，部分胸膜溃疡，活检钳于壁层胸膜活检多次，无明显活动性出血。
初步病理考虑左侧胸膜恶性肿瘤
结合免疫组化最终诊断：左侧胸膜恶性间皮瘤
小结：
PPD强阳性、T-SPOT阳性仅能代表结核感染，中国为结核病高负担国，感染率高，阳性仅能辅助诊断结核，当无结核确诊依据时一定需长期随访警惕诊断有误
胸水ADA＜40U/L诊断结核性胸膜炎尤其需谨慎，（胸水ADA高也常见于淋巴瘤等疾病），胸水ADA也是一种辅助诊断指标，我们诊断性治疗过程中需密切随访及时核实诊断
结核免疫学阴性时（PPD,T-SPOT）、胸水ADA＜40U/L,时、诊断性抗结核治疗出现胸水反复等我们需及时建议患者行内科胸腔镜及时明确诊断
症状的缓解、影像学的好转有时候不一定是治疗有效，有些疾病可能具有自限性或经对症处理后相对稳定，但不一定代表为治疗有效（当然此处为少数个例）。比如有些病毒感染是具有自限性的，也比如肺结节病部分也是有自限性的，临床上曾碰到肺结节病抗结核治疗有效，后随访复发，其实影像学为典型肺结节病改变；还有一些如过敏性疾病可能脱敏后好转而误为抗结核有效；此例间皮瘤早期经引流胸水对症后呈相对病情稳定阶段，时隔9月再反复，为什么会相对稳定？与结核药是否相关？需要更多的病例及文献去理解。
胸膜不规则增厚，齿状增厚、驼峰样增厚，纵隔胸膜肥厚等影像学改变需考虑胸膜间皮瘤，但影像学具有局限性，结核性胸膜炎也可表现，及时的胸膜活检有利于明确诊断。
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