介绍
血流动力学监测在初步评估和随后指导怀疑或患有循环休克的危重患者的治疗中起着基础性作用。存在不同的监测方法以获取血流动力学变量，对于危重患者的治疗，建议以逐步的方式使用它们。
对病人进行评估的每一步都为医生提供了有关诊断和病人预后的信息。诊断是确定解释病人症状的疾病或状况的过程。多种体征和症状可以同时出现，在诊断过程中每种体征和症状都有特定的价值（即诊断的准确性）。预后判断是对疾病的发展和结果进行预测的过程。通过预后判断，可以对疾病的改善或恶化做出有根据的猜测，然后可以应用于决策。对于诊断和预后的过程，血流动力学变量有不同的价值，例如，有些变量可能对确定诊断有用，但不是预后的一个独立因素，反之亦然。因此，理解所获得的结果并将其纳入临床范畴的过程取决于教育和现有证据。后者可能因目前研究方法的差异性而受到阻碍。
我们来看一个病例：一名74岁女性，有高血压、2型糖尿病和中风病史，因肠穿孔接受剖腹手术后入住ICU。她目前的血压为94/54mmHg（平均动脉压，MAP67mmHg），心率为78bpm。她在临床检查中看起来皮肤苍白而湿冷，她的四肢主观冰冷。右手食指远端的毛细血管再充盈时间(CRT)为4秒，她的双膝花斑评分为2。您决定给半升静脉输液，护士问您：
(1)这些症状的根本原因是什么？（即诊断）
(2)在接下来的几小时或几天内她将如何发展？（即预后）
为了回答这些日常问题，我们批判性地评估了不同的方法、工具，并描述了使用这些方法可以获得的血流动力学变量的确切定义和值。我们在临床场景中应用这些工具，以指导现实环境中的临床决策。
血流动力学监测的总体思路
ICU中约有三分之一的患者最终会出现循环休克，而循环休克患者的多器官功能衰竭、长期发病率和死亡率的风险增加。循环性休克的潜在病理生理学可能很复杂，取决于休克的类型。例如，患者可能出现血容量不足、心肌功能障碍和血管张力改变。如果患者还患有合并症，则血流动力学评估被认为更加困难。需要正确测量循环休克的每个组成部分，作为正确决策的先决条件。
临床检查
心血管系统的临床检查可用于评估灌注或估计心输出量（CO），它在危重病人中的日常应用使其成为疑似循环休克的血流液动力学监测的第一步。然而，对于临床检查在循环性休克的诊断和预后中的价值，仍有许多未知数。临床检查的问题是，它在危重病人中的广泛使用与评估其价值的研究数量有限形成对比，这导致证据水平被认为是最佳实践。其中一个原因是20世纪70年代引入的肺动脉导管（PAC）明显改变了临床实践，导致医生对临床检查的依赖性下降。这种技术和其他新的监测技术的引入也改变了临床检查的定义和意义，床边诊断工具的整合现在已经成为重症监护医生课程的固有组成部分。
使用临床检查来估计CO的诊断准确性只与掷硬币相似。单一的变量，如花斑评分或CRT，不应该用于该目的，因为单变量分析显示它们与CO之间的相关性很差，而几个变量组合成的结构化临床检查显示出良好的准确性。对于如何获得其中一些临床检查结果，目前还没有标准化的定义，所以采用了不同的测量方法。对心血管系统进行临床检查的目的不仅是为了估算CO值，而且要评估灌注的充分性。同样的CO值在一个病人身上可能足以满足灌注的充分性，但在另一个病人身上却不够。
最近，一项研究确定了对危重患者进行结构化临床检查的价值，作为一项观察性研究的一部分。血压、核心-外周温差(DTc-p)和CRT与心脏指数独立相关。然而，这些变量被发现在多变量分析和诊断准确性中对估计心脏指数具有足够的价值测试。临床检查仍然是估计危重患者CO的第一步，但需要额外的测量来准确估计CO并全面评估循环休克。临床检查也可用于估计患者的预后。在入院前24小时内获得的包括收缩压、呼吸频率、核心温度、意识改变和尿量减少在内的模型的预后价值与当代模型的预后价值相同，例如简化急性生理学评分II(SAPS-II)或急性生理学和慢性健康评估IV(APACHE-IV)。对于脓毒症和脓毒性休克患者，无论是否输注血管加压药或其他灌注相关变量，斑点评分对14天死亡率具有较高的预后价值。
在ANDROMEDA-SHOCK试验中，针对CRT或乳酸的复苏策略用于降低感染性休克患者的死亡率。虽然主要终点，即两组28天死亡率绝对降低15%尚未实现，但诸如此类的试验表明，针对灌注变量来降低感染性休克的死亡率和发病率是可行的。使用贝叶斯方法对ANDROMEDA-SHOCK试验进行的二次分析表明，与基于先验概率分布的乳酸目标策略相比，CRT引导的复苏可能导致更低的死亡率和发病率。
有必要改进通过临床检查进行的血流动力学评估。尽管先进的血流动力学工具正变得越来越广泛，但对临床检查价值的进一步研究可能会限制对先进监测技术的不当过度使用。另一方面，新工具也有助于改善临床检查。例如，已经开发了一种设备来客观地测量CRT，以帮助标准化这种临床测量。在实施这些新设备之前，需要将获得的值与ANDROMEDA-SHOCK试验中使用的当代CRT测量方法进行比较。
使用动脉导管和中心静脉导管进行基本血流动力学监测
初始平均动脉压（MAP）为65毫米汞柱，是除低血容量休克外所有休克状态下目标灌注压力的下限，选择这个值是因为研究表明MAP低于这个值与并发症和死亡率增加有关。放置动脉导管是测量血压的临床标准，因为它可以进行可靠和连续的测量。准确的测量不是不言而喻的，因为必须注意压力传感器的位置和正确的调零。由于管路堵塞或压迫，导致阻尼不足或阻尼过度，可能会出现信号的伪影。血压测量也可以使用无创的替代方法。尽管无创替代方法有时被用作护理标准，包括循环性休克的病人，但与动脉导管获得的结果相比，用这些方法获得的结果是否可以互换存在不确定性。目前，建议尽快放置动脉导管以获得可靠的血压测量。
动脉导管还有助于使用床旁血气分析。在疑似循环性休克和确定已发生休克的预后时，可以使用血气分析来评估几个变量。乳酸是评估循环性休克严重程度和预后的最著名的生物标志物之一，并用于定义其诊断。静脉和动脉血气中CO2分压差（Pv-aCO2或CO2间隙）是CO充足性的替代指标，可用于循环衰竭的诊断和治疗流程。Pv-aCO2升高（即6mmHg）与感染性休克患者乳酸清除率降低有关。此外，循环休克治疗期间Pv-aCO2的正常化与血乳酸水平降低有关。
中心静脉导管放置在怀疑循环休克的危重患者中，以利于血管活性药物的给药，如果放置在上腔静脉中（通过颈静脉或锁骨下静脉）可提供中心静脉压(CVP)的持续监测，并有助于测量中心静脉氧饱和度(ScvO2)。CVP仍然是指导危重患者液体复苏最常用的变量，但已证明CVP作为单一变量并不可靠。影响CVP的因素有很多，例如胸腹部压力，这使得解释这个静态变量变得困难。一般来说，0到5mmHg之间的低值被认为是正常的，但此规则有许多例外。此外，CVP的显著增加（即高于12mmHg）提示右心房压力升高。
自最初的早期目标导向治疗试验以来，在循环休克患者中使用中心静脉血氧饱和度(ScvO2)就受到