栏目介绍
彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注坚持积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
本期心电病例分享来自年2月15日JAMAInterMed杂志“临床心电挑战”版块。
病例摘要
一名50多岁患者因呼吸困难加重入院。入院心率为98bpm，血压为/mmHg。心脏遥测显示窦性心律伴电交替（图A），12导联心电图（ECG）显示V3导联轻度电交替，胸前导联低电压（图B）。上述结果不除外大量心包积液，但床旁心脏超声显示无心包积液。心电图除窦性P波外，每隔1秒QRS波末出现另一组间期恒定的直立P波（图B）。这些额外P波与R波间隔不一，表明其与窦性P波、QRS波分离，该结果与心房分离一致。心房分离通常发生在原位心脏移植后患者，但该患者无上述手术史。
A、遥测结果显示窦性心律与电交替。星号表示小振幅QRS波和另一形态QRS波交替。B、12导联心电图显示窦性心律，bpm。底部两条节律图中，蓝色箭头表示另一组明显P波，其与窦性P波、QRS波分离（心房分离）；白色箭头表示重叠在R波上的偏移。该心电图记录时低通滤波设置为40Hz。
问题
根据该患者临床表现、遥测结果和12导联心电图，最可能的临床诊断是什么？对于看似无关的心电图异常，给出合理解释。
心电图解读
心房分离
心房分离的特点是同一心电图中存在两种心房节律，且两者互不干扰，这是接受心房-心房吻合心脏移植术患者的常见表现，而非心脏移植患者罕见。既往研究报道，心房分离是危重疾病和临终前患者的心电图标志。最新研究发现，非心脏移植相关的明显心房分离患者中，伪P波真实反映用力吸气（喘息）的呼吸伪差，提示严重呼吸困难。伪P波后常伴短暂的高频微振荡波，表示呼吸肌张力增加产生的表面电活动。然而，最初并未记录到该患者的微振荡波（图B）。经检查发现，心电图机滤波器设置错误：低通滤波（高频波被滤过）设置为40Hz，并未使用推荐的Hz，因而消除了心电图中的微振荡波，。校正滤波设置后显示，每个伪P波后伴随一小段微振荡波（图C）。
C、与B图相同的两条节律，以推荐的Hz低通滤波设置记录心电图，水平绿线表示每个伪P波后的反复出现的微振荡波。
电交替
电交替是另一个重要的心电图表现，它通常提示可能存在大量心包积液或心脏压塞，偶见于缺血或严重心动过速所致心脏除极交替。最新研究表明，出现明显呼吸急促时，当呼吸频率约为心率一半时，会出现电交替。这种电交替产生的原因是呼吸伪差改变了每隔一次心搏QRS形态，或者大幅度胸廓偏移改变了每隔一次心搏QRS波向量在额面的投影。总之，本病例明显心房分离和电交替是由呼吸窘迫引起。
临床诊治过程
患者存在肺水肿和急性肾损伤，可能是由于高血压危象所致。由于严重呼吸窘迫，遂采用双水平气道正压通气进行无创通气支持。其他治疗包括胸腔穿刺术抽取大量胸腔积液、静脉注射速尿和拉贝洛尔。随访心电图无心房分离、反复出现的微振荡波和电交替。患者几日后病情稳定出院。
讨论
识别呼吸伪差至关重要，原因如下。首先，呼吸伪差通常是严重呼吸窘迫的标志，这类患者往往需要机械通气支持。其次，呼吸伪差可精确计算呼吸频率，当心电图机走纸速度为25mm/s时，可通过测量以mm为单位的1个或多个呼吸伪差周期并将其分成0个或其倍数来计算呼吸频率；也可以通过计数10秒呼吸伪差数量并将其乘以6来估计呼吸频率。据此可知该患者呼吸频率非常快，约50次/分，接近1/2心率。
呼吸伪差不仅能够提示呼吸窘迫和计算呼吸频率，而且呼吸伪差及其特征与心电图形态及心率变化的相关性也可以提示特定临床诊断，如阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停和潮式呼吸。当呼吸伪差伴电交替时，应高度怀疑呼吸窘迫，如本例所示。
呼吸伪差也证明了心电图机适当滤波设置的重要性。不过实际临床工作中，心电图机仍经常以40Hz低通滤波器记录为主，并非推荐的Hz。此时，高频信号可能模糊不清，包括起搏器尖峰和呼吸微振荡波，而校正滤波设置有助于显露这种高频偏移。
要点
心房分离的特点是同一心电图中存在两种心房节律，且两者互不干扰，其中一种负责心室激动。
接受心脏移植的患者通常会出现心房分离。非心脏移植患者的明显P波分离通常提示与严重呼吸窘迫相关的喘息伪差。
反复出现的微振荡波也提示呼吸伪差，预示可能需要机械通气支持。
电交替通常与大量心包积液有关。然而，伴快速呼吸伪差的电交替也可能是由呼吸频率接近1/2心率时的严重呼吸窘迫所致。
心电图机滤波设置不当可能会掩盖呼吸伪差。
参考文献
JAMAInternMed.February14,.doi:10.1/jamainternmed.1.
专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员，中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤心脏病学专家委员会委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委，FrontiersinCardiovascularMedicine杂志（SCI收录）客座副主编，PACE杂志（SCI收录）编委。承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、Stroke、JAHA、CardiovascDiabetol、CirculationAE、HeartRhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇