十枣汤
那这个条文呐，卷十四的第十四条，它说：“咳家，其脉弦者，此为有水，十枣汤主之”。
那十枣汤是一个很猛的药啊，这个芫花、甘遂、大戟都是下水非常猛烈的药，我觉得我上个礼拜在教的时候有一点讲过头了，怎么讲？就我把十枣汤证说的太恐怖了。其实十枣汤会恐怖呢，是当你在处理那个已经是得绝证，没有几天好活的这种人，你用十枣汤，他就更虚就死得更快，对不对？可是呢，除了那些什么肝硬化腹水、肺癌胸部积水之外，其实一般的咳嗽，如果有需要用到十枣汤的话，不妨就用了。因为一般的咳嗽，一旦是十枣汤证了，其实十枣汤并不至于会把人打死的，就是治咳嗽用十枣汤的危险性没有多么高。
那，那这个，张仲景说十枣汤第一个辨证点就是“咳家”。咳家就是说这个人一直在咳嗽，那很会咳嗽，一直在咳嗽，咳了那么久都医不好，然后你把他的脉是很弦的。那张仲景就会说，诶，这个弦脉代表身体里面有水堆在那边哦。张仲景的杂病的脉法是说，双弦为寒，单弦为饮。就是如果两条手的脉都很弦代表你体质太寒，可是如果一只手的脉太弦的话代表他里面有痰饮。那，那这个，他说因为里面有积水，所以就用十枣汤这个泻水的药，把它这个水抽掉。
那十枣汤抽水的能力很激烈啊，所以没有水可抽的时候用错它也是很痛苦的事情。所以，我会觉得张仲景这条本身没有错，但是如果我们呢，能够找到更多一点的辩证点，用起来会更顺手。那更多一点的辩证点这个桂本也有，但不过《金匮要略》我已经把他整理在一起了。
咳嗽的结构
我们看一下讲义第8页的这个下面这个地方哦，这个忘了跟同学讲《金匮要略》的这个咳嗽的这个结构。就是我们桂林本的咳嗽，就是全部方子都放在一起，但《金匮要略》是分在第7篇跟第12篇。那第7篇是肺萎、肺痈、肺胀这些咳嗽，然后呢，第12篇是关系到痰饮的咳嗽。
那十枣汤是一个有水积在这边，就是比较属于水饮、痰饮的咳嗽，所以放到第12篇。那12篇呢，还没有讲到咳嗽之前，他就先讲到这个悬饮这个病；这个痰饮篇的第21跟22条，第8页的下面他说“脉沉而弦者，悬饮内痛。”，就是如果我们身体啊，有多余的水，如果这个水不多，而且只在表面，比如说小青龙汤对不对，它也是我们肺里面有太多的水对不对？可是水虽然多，可是也没有多到很多，所以一直在咳。
那这样小青龙汤的脉通常都是浮而弦，不会这样沉而弦，如果沉而弦代表那个水已经有整块整块堆积在里面了。那悬饮它的具体内容就是说这个人好像这个地方有一兜水，吊在这个地方会扯着你胸口痛啊，这叫做悬饮，好像身体哪里悬挂着一包水。那也就是说，如果呢，你的脉是又沉又弦，而你的胸口里面会有扯痛，那就蛮容易断定你这种比较大块的多余的水在这边。那这种大块的多余的水呢，就可以用十枣汤来泻掉。所以他就说：“病悬饮者，十枣汤主之”，那就是很确定可以处理这个。
那所以这两条当然是在讲痰饮啦，不是讲咳嗽；但是要用十枣汤来处理咳嗽，这个辩证点是可以用的。就是如果你咳嗽的时候，会觉得自己的胸口一面咳一面有那种严重的扯痛感，好象有什么东西梗在里边，然后你的脉又是偏沉弦的，那这样用十枣汤大概就是OK。就是说，它的症状就是把这个悬饮的症状加起来看的话，就会蛮容易用到十枣汤。
因为其实十枣汤，如果是在咳嗽发生的话，其实这个一开始啊，大概都是操作在小青龙汤这个的状况。就是一开始都还是小青龙汤证，就是这个人的水代谢不良，所以肺里面有太多的水对不对。可是他咳啊咳的，一直没有医好，然后水越积越多，终于有一天积到那个大坨的水，就是好象是，我不知道是叫积水还是什么，就像现在这个比较Moden名词说什么胸腔积液是不是？就是，其实象是有多余的水这件事情象小青龙汤也是有。
不过呢，比如说小青龙汤我们临床上也会用来拿它来治这个肋膜炎。那这个肋膜炎他会说，就是渗出性肋膜炎，就是有些多余的水从组织里面渗出来，只是渗出来这种好像把你的身体的组织弄的比较湿，这样子比较少的这种渗出的水，那小青龙汤有半夏、有干姜就可以了。那可是，如果这个再渗出来这样一滴、两滴的时候你没有好好处理，那它越积越多，终于积到有一定的量了，就是有一点积液开始形成了，那一旦形成一块积液，那就是十枣汤的事了，小青龙汤也救不到，所以就是大概是这样子的一个程度上的差别。
那这个程度上的差别我觉得痰饮篇这个12至33条，它也算是表达得很好啊，它就说，“夫有支饮家”。支饮家就是说他的这个痰饮啊，痰饮好象树枝一样，就是这里一条那里一条梗在胸口就叫做支饮。悬饮这样中间一坨，支饮是这样的叉出来。那支饮的话，就会很容易你一动或者一咳就扯着会痛了。
那这个有支饮的这个病的这个病史的人呢，他咳嗽啊又很烦，“咳烦”，那当然会很烦啦。我们说，人的身体的阳气，如果没有办法把一些包住他这些浊阴的这些邪气把它摆脱的话，人就会有烦的感觉出来啊，这个吴茱萸汤证就是这样来的。那这个又咳，然后又觉得心情很烦，然后呢，“胸中痛”，咳嗽的时候胸口会痛，然后呢，“不卒死”；因为如果胸口痛，然后就心脏病发作，医院，然后医生就叫你节哀顺变，就叫做卒死对不对，就是心脏病发作，就不同，那这个就算了嘛，就不用治咳嗽了，收收尸，办理后事就好了。
那可他胸口痛又没有立刻死的，代表不是心脏病发作对不对，那这个没有立刻就死的，然后呢,“至一百日或一岁”，就是这样子的状态拖到三个月到一年不等。所以我觉得张仲景这个人也是很贼哦，就是如果你不敢用十枣汤对不对，你不要用啊，你先给他吃止嗽散啦，再来吃小青龙汤啦，那越来越吃开始就胸口痛呢，然后呢，也没好啊，那拖动第三个月，你会开始想，会不会是十枣汤证？那开始往这个方向来观察对不对；那就好像怀疑人家偷你家的斧头一样，越看越象小偷对不对？然后看到一年左右，那就，诶，可以，我想应该是十枣汤证，因为其它药都已经用过了啊，那就用了。
所以，因为十枣汤证是一个，就是咳嗽的十枣汤证，它就可能是一个慢慢累积这个液体嘛。所以这个，你可以多观察几个天也没有关系嘛，所以张仲景写说一百日到一年，那这个事大家慢慢来不急啊，什么汤都可以先用用看，十枣汤最后再用哦。所以这样子想一想也还蛮轻松的。
那至于说我们现在，如果是一些肺部的病变，这个有的时候西医也会告诉你说，唉，你这是胸腔积液，我们要插管子把这个水抽出来对不对？那你听到他这样讲那不是太好吗？不用张仲景这样子辨证，西医帮你辨证完了嘛，那就说它没关系我回家吃十枣汤哦，这下就好了。因为十枣汤啊，吃下去是会肚子痛会狂拉肚子，所以不是很舒服的一味药，可是如果你每咳胸口都这样子绞痛，那我看你会很愿意吃十枣汤对不对，就是两害相权取其轻嘛是不是这样子。
所以如果你想到西医要帮你插管子，而且插管子也不见得有用对不对，那你水抽掉它又来，水抽掉它又来，那还不如回家自己医呢。所以在这样的情况下，用十枣汤就会用的还蛮心甘情愿的啊。所以治咳嗽这样子用的话，也不太容易把人用死；就是十枣汤在实际用的时候，有一些地方我们把它，哦，我们守住这个的原则的话呢，就不太会有问题。
十枣汤的应用
那，那我们呢，我们现在说是要来用这个十枣汤啦。那十枣汤呢，它的三味药，芫花、甘遂、大戟，那我们大概先把这三味药介绍一下，再来跟同学讲这个十枣汤在服用的时候，需要注意什么事情。那这三味药啊，我的这个《神农本草经》就放在讲义的第10页啊。就是这些逐水药啊，这些祛水的厉害的药其实在名字上面有的时候就让人觉得还蛮好玩的，比如说，我们这边有一味药叫做甘遂对不对？那甘遂有一个名字叫主田对不对，那又有一味药叫做大戟，别名叫邛钜(读音为qiongju)啊。那这个，象这类逐水药，它的名字有时候跟药性是有一定程度的相通的。
比如说，我们说甘这个味道是属于五行中的什么呀？土对不对，那这个人的脾胃中焦属土，那我们也说土脏；这个脾脏怕什么？怕湿对不对。所以如果这个土怕湿的话，那我们要帮它把水抽掉，所以甘遂就是，遂就是称心快意就是遂了。就是没有称心快意就是这样的，杀人未遂对不对，就是没把他斩掉哦，就不太畅快。
所以这个甘遂呢就是，对于这个土啊，我赏它一个痛快叫做甘遂，那它的具体内容叫做主田，就是说你这里有一大片土地，它这个下雨啊，变成一大堆湿泥巴，那你如果呢，把它做成田，做成田要怎么做，就是在这泥巴里面挖一些水沟啊。如果你在田中间挖上这些让水流过的水沟，那这水不就排得掉了嘛。所以甘遂对于人体的作用啊，跟这是有一些相似，它的做法上面有一些相似。那像是其它有一些我们，可能其它有一些逐水药，比如说还有一味唐代也常用的逐水药叫做商陆。
商陆其实跟甘遂的名字就是很像了。就是商，宫商角徵羽，商是五行中哪一行的声音啊？金，对不对，那金在中国是西方对不对，那西方的陆地这是什么，青藏高原对不对，想要爬也爬不上去，所以它可以逐水。那象张仲景他有时候也会用到一味逐水药叫做防己。防己，那这个戊己属土对不对，那可以防住这个土不要被水淹没对不对。所以它这个逐水药的名字上面呢，它都会有这样的调性。那大戟，这样帮你戳一个洞把水都放掉，就是有这种感觉。
那这些药物呢，其实，如果我们要看讲义上面这个甘遂、大戟、芫花，其实看起来是有点乱乱的。怎么样子乱乱的？就是好像都有关系到水肿啦。然后那细部有什么不同呢？其实我会觉得我对于《神农本草经》这个地方的细部啊，我不太确定要怎么讲可以讲完它的细部。因为这些药物有些我们在临床上啊，不是那么细的在用它，因为十枣汤本身已经是很少用的药了，而它是张仲景的方子里面算是很猛烈、也很毒的一个方。
那这个，那这里面的药都不是我们家常常用的药，所以要认识它来讲，当然不会象是认识人参、黄芪那么容易对不对。就象我说，我们要吃这个黄芪好不好，我们把它买三钱来煮水喝喝看，然后觉得身体有补到就是好对不对；那我说吃了这个甘遂好不好，我可以买三钱煮煮喝啊，喝了之后有死掉就是好用啦；就是，所以就没有办法在家常中就跟它混得很熟。
那这个，但是呢，虽然不能跟它混得很熟，但是它有些基本的药性我们还是可以认识的，尤其象甘遂这味药啊，张仲景的书里面出现的还不止这个方，甘遂在张仲景的书里面出现在三个还是四个方里面，所以会让我们蛮容易认识甘遂的药性的。那至于芫花跟大戟的话，我们在一些临床上大概可以找到它跟甘遂哪些不一样的地方。
那我们如果要看这个甘遂、芫花、大戟的不同的话，大约是这样子，如果以作用在人体的速度来说的话，甘遂是比较慢的，但是这个慢字不代表它不厉害哦，甘遂是很厉害的药，只是它的作用的方式不慢，就是甘遂它比较象是那种，你知道有一种员工，就是好像我们说那种人什么很处女座的个性，就是做什么事情都要一丝不苟的做到尽善尽美，然后呢，但是做的很慢，大概这种感觉，甘遂它在处理痰饮水湿上面的调性就是这样子。
第18节大陷胸汤
那它显现在什么事情上面呢？比如说张仲景有一个方叫做大陷胸汤，大陷胸汤的药物是大黄、芒硝跟甘遂。那我们要教大陷胸汤的时候呢，大概教书哦，都会举一个民国初年的王季寅的例子哦，就是《经方试验录》这本书就有收这个故事。就是，它是一个原来是有吸鸦片的人，然后好像变成腹膜炎了，那时候其实也不知道什么叫腹膜炎哦，就是大陷胸汤证在《伤寒论》里面是一个感冒，在太阳下篇出现的东西，那个结胸证，就是胸口结起来。
结胸证的特征呢，就是这个从胸口到肚脐这一块皮肤都不能摸，一摸就痛的要死。那古时候的人就说，哦，胸部都结起来了，叫结胸。那可是到现在，在西方医学的框架里面观察，就会发现说，哎，好像就是如果你的肠子哦，比如说阑尾发炎，然后发炎太厉害破掉了，然后那个脓啊，弥漫在你的腹腔里面，那个时候的状况刚好就是张仲景的结胸证。那这个结胸证它就是，医院认为腹膜炎对不对。
但是其实我觉得要说腹膜炎总是觉得很不顺口，因为这个说法本身是一个不正确的陈述，因为人的腹膜是不会发炎的，因为腹膜就像人体的一层保鲜膜一样，那个地方有什么好发炎的？所以，我爸爸他是当西医的，他每次，他在我小时候念到腹膜炎这个字，他故意念成腐沫炎，就是里面有很多腐烂的渣渣沫沫。他说，我们不愿意把它念成腹膜炎，因为没这回事；那这个就是很多腐烂的脓啊，散在你的腹腔里面，那这样的状况，张仲景的大陷胸汤居然能医耶，这不是很奇怪吗？那脓都已经漏出来了，到处都是。
可是呢，大陷胸汤这个甘遂、大黄、芒硝最厉害的地方就是，它真的可以把这些已经从肠子的某个地方爆到你整个腹腔都是脓对不对，全部都抓回去，然后这样子排掉，然后肠子洞还补起来；就是莫名其妙，就是这个是赏你一个畅快啊！就是不但帮你清得干干净净，还要负责造桥铺路帮你把这个洞补起来，就是大黄、芒硝、甘遂这些不是补药啊对不对！
郝万山教授讲的课就是发现说，弥漫性腹膜炎这种问题，用了大陷胸汤，脓出得干干净净不说，洞还补起来，这怎么补呀？难怪《神农本草经》大黄跟芒硝的功用里面都有“推陈致新”四个字，就是很玄妙，怎么还会补洞呢？他说曾经有一个患者，根本是胃癌的患者，那胃已经很大的洞了，然后顺便还都补起来了哦，就是太厉害了，真是让那个肠胃感到高兴哦，这种售后服务太好了。
那这个王季寅呢，他在民国初年得这个病的时候，他就说，他那会儿已经觉得必死无疑了，然后吃了大陷胸汤下去。他就发现说，哎！如果是我们平常吃大黄、芒硝这种泻药对不对，那一下肚，大黄、芒硝就作用在肚子就咕噜咕噜拉大便了对不对，他说可是里面只这么多加了一撮甘遂末。因为大陷胸汤是把大黄、芒硝煮汤，然后甘遂末调进去哦。
多加这点甘遂末，他发现这个药效不是往肚子里面掉，而是在胸部盘旋，然后把这些痛的地方都搜刮干净然后再下去，就是甘遂是这样子的一种药效，就是它经过的地方，有这种需要抓走的这种脏水、这种死水，那包括是脓这种腐沫，它也一律都可以把它抓走，就是这样子一种药，所以功用算是很神奇的。虽然它是那么猛烈的药，我们也不是让所有人能够吃的，但它能够做到的一些事情实在是很厉害哦；大陷胸汤能够做到的事情，如果是让西医去想的话，就会觉得百思不得其解，这是什么小精灵？带着吸尘器，跑到人的肚子去吗？这个很奇怪，这样的药效。
那在张仲景的方子里面呢，除了大陷胸汤之外呢，还有一个汤叫做甘遂半夏汤，那甘遂半夏汤就在我们这个同一个篇章的这个，同一个痰饮，在这个卷14第32条。这个32条的地方哦，他说这个人脉是沉下去的，所以就知道里面有结一些水的，可是呢，这个人却在拉肚子，那拉肚子哦，就是照理说也有痰饮对不对，你拉肚子应该把痰饮拉出去对不对。可是呢，却拉了之后，这个地方塞住、梗住的感觉还在；也就是他拉了却没有办法把这一块死水拉掉。于是呢，就用这个甘遂、半夏、芍药、甘草再加蜂蜜，那这样子的话就是用芍药往下拉，然后用甘遂这样去搜刮，就能够把这个堆在胃里面的这个死水把它刮下来，就是这样子用。那另外有个方就是那个，妇人的这个水啊，结在这个子宫里面呢，那也是用大黄、甘遂、阿胶把它破解掉。
那大陷胸汤跟十枣汤，甘遂都是用粉末入药，那甘遂半夏汤跟那个大黄甘遂汤是入药煎的。其实入药煎也是很奇怪，甘遂半夏汤是有加蜂蜜的，可能好一点，就是一般甘遂如果是入药煎的话，很容易让人喝了就吐出来，所以我们一般用的话，其实用粉末比较好用一点啊，所以这样子就可以认识到。甘遂这味药它的这个刮水的那个效果是有别于其它种类的药的，那就是它的一个药物本身的特色。
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